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| RELATO DE CASO / RELATO DE CASO |
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Infección del sistema nervioso central por Cryptococcus neoformans y Streptococcus pneumoniae en un paciente seronegativo al VIH Central nervous system infection by Cryptococcus neoformans and Streptococcus pneumoniae in a seronegative negative HIV patient |
| María Teresa Illnait Zaragozí1 Isis Tamargo2 Gerardo Félix Martínez Machín3 Kiomy Fuentes4 Iliana del Carmen Valdés Hernández5 Francisco Rodríguez Delgado6 1 Médico Especialista de Segundo Grado en Microbiología, MsC, Investigadora Auxiliar. J’ Laboratorio de Micología. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. 2 Licenciada en Micobiología, MsC, Investigadora Auxiliar. Laboratorio de Infecciones Respiratorias Agudas. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. 3 Médico Especialista de Segundo Grado en Microbiología, Investigadora Auxiliar. J’ del Departamento de Bacteriología-Micología. Laboratorio de Micología. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. 4 Licenciada en Micobiología, MsC, Aspirante a Investigador. Laboratorio de Infecciones Respiratorias Agudas. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. 5 Licenciada en Micobiología, MsC, Aspirante a Investigador. Laboratorio de Micología. Instituto de Medicina, Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. 6 Médico Especialista de Segundo Grado en Cuidados Intensivos. J’ de la Unidad de Cuidados Intensivos, Servicio de Atención Médica. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Rev Panam Infectol 2004;6(2):54-56. Recibido en 7/5/2004. Aceptado para publicación en 4/6/2004. |
Resumen Presentamos caso de paciente ingresado por cefalea occipital, fiebre y malestar general. Los complementarios realizados mostraron hiperproteinorraquia y linfocitos TCD4+ disminuidos. Los estudios para detección de VIH fueron negativos. El examen microbiológico demostró presencia de Cryptococcus neoformans var. neoformans serotipo A y Streptococcus pneumoniae serotipo 14 en LCR y sangre. El paciente recibió inicialmente anfotericina B (sustituida por fluconazol por creatinina aumentada) y ceftriaxona por 10 días. Al mes, el paciente egresó asintomático. El seguimiento por consultas durante 5 años, demostró eficacia del tratamiento. Según nuestro conocimiento, este constituye primer reporte de meningoencefalitis por asociación de estos gérmenes en un paciente negativo al VIH. Palabras clave: Cryptococcus neoformans, Hemocultivo, LCR, Meningoencefalitis, Streptococcus pneumoniae, VIH negativo. Abstract We report a case of a patient who was admitted to hospital because occipital headache, fever and general discomfort. Complementary studies showed RCL proteins increased and CD4+ T cells diminished. Studies for HIV detection were negative. Microbiological examination demonstrated presence of Cryptococcus neoformans var. neoformans serotipe A and Streptococcus pneumoniae serotipe 14 in RCL and blood. Patient received amphotericin B (replaced for fluconazole due to creatinina increased) and ceftriaxone for 10 days. A month later, the patient left the hospital without any symptom. The pursuit for 5 years consultations demonstrated treatment efficacy. According to our knowledge, this case constitutes the first report of meningoencefalitis for affiliation of these microorganisms in HIV seronegative negative patient. Key words: Cryptococcus neoformans, Blood culture, RCL culture, Meningoencephalitis, Streptococcus pneumoniae, Negative HIV. Introducción Cryptococcus neoformans es una levadura capsulada que puede producir infecciones tanto en animales como en humanos ya sean aparentemente normales, o con estados de inmunodepresión asociados al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), desórdenes linfoproliferativos, transplantes de órganos y terapia esteroidea, entre otros(1). La asociación de esta levadura con otros patógenos como causa de meningoencefalitis, ya ha sido reportada. Entre los más documentados se encuentra la coexistencia con Mycobacterium tuberculosis y Toxoplasma gondii y en menor frecuencia con otros agentes como Streptococcus pneumoniae, Prototheca wickerhamii, Plasmodium, etc. El denominador común entre los mismos ha sido la presencia de desórdenes inmunitarios, especialmente el SIDA(2-6). El presente trabajo constituye el primer reporte de un paciente, seronegativo al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con menigoencefalitis debida a C. neoformans y S. pneumoniae. Caso clínico Paciente masculino, cubano, blanco, de 56 años, chofer, procedente de área urbana y con antecedentes de salud. A mediados de septiembre de 1998, comenzó con cuadro febril de hasta 40 ºC y cefalea occipital. Cuatro días después presenta molestias abdominales, deposiciones líquidas profusas y oscuras en número de 3 al día durante 4 días. En esta ocasión todos los complementarios realizados fueron normales excepto la velocidad de sedimentación globular (71 mm) y el coproparasitológico que reveló la presencia de Salmonella typhi, decidiéndose tratamiento con cloranfenicol oral (1 g diario por 10 días). El cuadro descrito cedió paulatinamente hasta desaparecer por completo. Estuvo asintomático hasta inicios de diciembre del mismo año en que se presentó nuevamente a consulta por fiebre de 38 ºC, cefalea occipital de poca intensidad y decaimiento. La exploración física resultó negativa y los complementarios manifestaron valores dentro de límites normales tanto de la hemoquímica (TGO, TGP, fosfatasa alcalina y creatinina), como del hemograma (hemoglobina, hematocrito, leucograma con diferencial, a excepción de la velocidad de sedimentación globular en 45 mm). Los estudios del LCR informaron, citoquímico: Pandy negativo, 0 células/mm3, glucosa 2.9 mmol/L y proteínas 18.7 g/L.; examen microscópico con nigrosina, células levaduriformes capsuladas y la tinción de Gram, diplococos Gram-positivos lanceolados y estructuras levaduriformes (Figura 1). El cultivo e identificación de los gérmenes demostró la presencia de C. neoformans var. neoformans serotipo A y S. pneumoniae serotipo 14. Los conteos de linfocitos TCD8+, TCD4+ y TCD3+ fueron de 473, 571 y 1222 células/mm3 respectivamente. También se practicó ELISA y Western blot para la detección de VIH, los cuales resultaron negativos.  El paciente fue tratado con ceftriaxona oral (2 g/día durante 10 días) y anfotericina B endovenosa hasta un total de 525 mg, sustituyéndose por fluconazol oral (400 mg/día) debido a un aumento evolutivo de las cifras de creatinina (hasta 241 mmol/L). Luego de un mes de ingreso el paciente se encontraba clínicamente restablecido. Se repitieron los complementarios incluyendo ELISA para VIH resultando todos negativos. Se decide el alta hospitalaria y seguimiento por consultas periódicas. Hasta el momento no ha presentado recaídas de la enfermedad ni otras complicaciones. Discusión La evaluación retrospectiva del caso comentado, conduce a pensar que si bien el cuadro inicial de cefalea y fiebre pudo deberse a una salmonelosis, también pudo ser el debut de la neurocriptococosis, no llegándose al diagnóstico en ese momento por la ausencia de otros síntomas y signos que indicaran infección del SNC, así como de factores predisponentes (SIDA, neoplasias, transplantes, trastornos linfoproliferativos, etc), de los cuales no existía antecedentes. Desde 1989, han aparecido en la literatura médica casos de linfocitos TCD4+ disminuidos sin relación alguna con otros estados de inmunodepresión, estableciéndose en 1992 los criterios de la linfopenia TCD4 idiopática (TCD4 <300U/L ó <20%; no evidencia de VIH y ausencia de otra causa que explique la inmunodepresión)7 por lo que a pesar de las bajas cifras de TCD4+ encontradas, el paciente tampoco queda incluido dentro de esta entidad. Conteos de linfocitos TCD4+ por debajo de los valores normales denota un compromiso de la inmunidad celular, pero no se puede asegurar que esta situación sea la causa o consecuencia de la critptococosis. Algunos autores han demostrado una disminución de estas células durante el curso de la criptococosis(8). Esto pudiera explicarse por el hecho de que la cápsula polisacarídica, presenta entre sus múltiples funciones biológicas la activación de linfocitos T supresores que producen una modulación negativa en la respuesta inmune(1). En el paciente en estudio, esta determinación se realizó en pleno curso de la enfermedad, no habiendo datos anteriores para su comparación. Los pacientes con SIDA, suelen mostrar LCR con parámetros normales o con alteraciones mínimas, en tanto que en los seronegativos al VIH es frecuente la hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia y pleocitosis linfocítica(9). En este paciente, sólo se encontraron cifras elevadas de proteínas, lo cual apoya la tesis de que se necesita un elevado grado de sospecha e insistir en la realización de estudios específicos en busca del agente causal. La guía práctica para el manejo de la neurocriptococosis, establece como primera opción terapéutica en pacientes VIH negativos, la terapia combinada en dos fases: 1ra fase con anfotericina B (0.7-1 mg/Kg/día) asociado a flucitocina (100 mg/Kg/día) por 2 semanas y segunda fase con fluconazol (400 mg/Kg/día) por 8-10 semanas. El tratamiento utilizado en este caso (anfotericina B 0.7-1 mg/Kg/día por 6-10 semanas) ha sido recomendado como una de las variantes con las que se ha obtenido buenos resultados(10). La mayor dificultad del uso de este agente es la elevada nefrotoxicidad (en el 80% de los casos tratados)(7). Esta situación se repite en este paciente obligando a un cambio en la estrategia terapéutica que afortunadamente resultó favorable, pues el mismo no ha presentado recaídas ni otras complicaciones desde su alta hospitalaria hasta la fecha. La resistencia de los neumococos a la penicilina detectada por primera vez en 1965(11) se comenzó a reportar cada vez con mayor frecuencia y en la década de los ‘80 se encontraba diseminada en todo el mundo(12,13). Teniendo en cuenta además, las altas tasas de letalidad que puede ocasionar este microorganismo, se justifican las modificaciones en los tratamientos recomendados actualmente, donde se sugiere la aplicación de cefalosporinas de tercera generación y la utilización de forma simultanea de vancomicina en algunos grupos de riesgo(13,14). Según la bibliografía publicada sobre el tema, este constituye el primer reporte de la asociación de C. neoformans y S. pneumoniae en un paciente seronegativo al VIH, lo cual puede servir como llamado de alerta a todo el personal de la salud involucrado en el diagnóstico ya sea clínico o microbiológico ante la presencia de un cuadro neurológico de moderada intensidad. Referencias 1. Kent L, Buchaman Murphy JW. What makes Cryptococcus a pathogen? Emerging Infect Dis 1998;4(1):71-83. 2. Costa P, Luzzati R, Nicolato A, Perboni G, Scalzini A, Lazzarini L et al. Cryptococcal meningitis and intracraneal tuberculoma in a patient with Waldestrom’s macroglobulinemia treated with fludarabine. Leuk Lymphoma 1998;28(5-6):617-20. 3. Kaminski ZC, Kapila R, Sharer LR, Kloser P, Kaufman L. Meningitis due to Prototheca wickerhamii in a patient with AIDS. Clin Infect Dis 1992;15(4):704-6. 4. Ashira JO, Akang EE. Cryptococcal meningitis with malaria. A case report. Mycopathologia 1994;127(1):15-7. 5. Murray-Pulsifer K. Two central nervous system infectious diseases in a patient with AIDS. J Fam Pract 1993;36(6):660-4. 6. John MA, Coovadia Y. Meningitis due to a combined infection with Cryptococcus neoformans and Streptococcus pneumoniae in an AIDS patient. J Infect 1998;36(2):231-2. 7. Fernández C, Fernández MC, Ariosa Fernández J. Caracterización de un grupo de pacientes con criptococosis del sistema nervioso central. Rev Neurol 2003;36(4):316-21. 8. Silva-Hutner M, Cooper BH. Levaduras de importancia médica. En Lennette EH, Ballows A, Hausler WJ, Truant JP. Manual de Microbiología Clínica. Edit. Científico-Técnica, La Habana. 3ra ed., 1982. 9. Casadevall A, Perfect JR. Cryptococcus neoformans. Edit. ASM Press, Washington, DC; 1998. 10. Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, Pappas PG, Perfect JR, Powderly WG et al. Practice guidelines for the management of Cryptococcal disease. Clin Inf Dis 2000;30(April):710-8. 11. Appelbaum PC. Epidemiology and “in vitro” susceptibility of drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Pediatr Infect Dis J 1996;15:932-9. 12. Butler JC, Dowell SF, Breiman RF. Epidemiology of emerging pneumococcal drug resistance: implications for treatment and prevention. Vaccine 1998;16:1693-7. 13. Doren GV, Brown SD. Antimicrobial susceptibility among community-acquired respiratory tract pathogens in the USA: data from PROTEKT US 2000-01. J Infection 2004;48(1):56-65. 14. Mantese OC, Paula A, Moraes AB, Moreira TA, Guerra ML, Brandileone MC. Prevalence of serotypes and antimicrobial resistance of invasive strains of Streptococcus pneumoniae. J Pediatr 2003;79(6):537-42. Agradecimientos Al Dr. Ernesto Arteaga, del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital “Hermanos Amejeiras” sin cuya amable colaboración no hubiese sido posible la publicación de este trabajo. Correspondencia: Dr. Francisco Rodríguez Delgado Servicio de Atención Médica Instituto de Medicina Tropical «Pedro Kourí» (IPK) Autopista Novia del Mediodía Km 6 e/ Autopista Nacional y Carretera Central N o. 251, La Lisa, C. de La Habana. Apartado 601, Marianao 13, Teléf.: 53-7-220448. Fax: 53-7-24 051 e-mail: paco@infomed.sld.cu |