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| ARTÍCULO ORIGINAL / ARTIGO ORIGINAL |
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Infecciones relacionadas a catéteres venosos centrales en pacientes hemodializados: Análisis multivariante de factores de riesgo Catheter-related infections in patients undergoing hemodialysis: Multivariate analysis of risk factors |
| Julio Medina1 María Rodríguez1 Rosana Astesiano2 Eduardo Savio1 Francisco González2 Cristina Bazet3 Verónica Seija3 1 Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Facultad de Medicina. Montevideo. 2 Cátedra de Nefrología, Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Montevideo. 3 Departamento de Laboratorio de Patología Clínica. (Repartición Microbiología, Hospital de Clínicas). Facultad de Medicina. Montevideo. Rev Panam Infectol 2004;6(2):28-34. Recibido en 11/5/2004. Aceptado para publicación en 2/6/2004. |
Resumen Las infecciones relacionadas a catéteres venosos centrales (CVC) en pacientes hemodializados (HD) determinan una mortalidad sobreagregada, mayor estadía hospitalaria y aumento de los costos. Identificar los factores de riesgo (FR) para adquirir infecciones relacionadas a catéteres venosos centrales (IRcat) en este grupo de pacientes es fundamental para instaurar un programa de control de infecciones. Este trabajo tiene por objetivo analizar las complicaciones infecciosas de los CVC en pacientes HD, así como identificar factores de riesgo específicos para adquirir infección relacionada a catéter. Es un estudio clínico, prospectivo que se realizó durante un período de 5 meses en el Centro de Nefrología del Hospital de Clínicas con pacientes asistidos por el Departamento de Nefrología, mayores de 18 años a los cuales se le colocó un CVC para hemodiálisis. Se enrolaron 107 CVC (96% no tunelizados) que estuvieron insertados 1402 días y se realizaron 611 sesiones de hemodiálisis (DSs). Se documentó colonización por catéter en n = 25 (23/100), IRcat en n = 22 (15.7/1000 días de catéter y 36.0/1000 DSs); bacteriemia en n = 7, con una tasa de 7.6/1000 días paciente-catéter y 16.3/1000 DSs-paciente. Los microorganismos aislados en IRcat fueron: Staphylococcus aureus n = 8 (resistente a meticilina n = 5), polimicrobiana n = 6, Staphylococcus coagulasa negativo n = 4, Corynebacterium sp n = 1, sin microorganismo n = 3 (IRcat probable). Se realizó un análisis univariado de 22 factores de riesgo potenciales, donde la variable dependiente fue IRcat. Ocho factores presentaron una p < 0.20 y fueron analizados luego en un modelo multivariado de regresión logística. La inserción por más de 14 días del CVC (p = .010, OR = 4.7) predice significativamente y en forma independiente el desarrollo de IRcat. Se concluye que el tener emplazado un CVC por más de 14 días es un FR independiente para adquirir IRcat; por lo cual dentro de los programas de control de infecciones se debe tener en cuenta este factor para lograr una intervención eficaz. Hay que hacer los máximos esfuerzos para lograr un acceso definitivo o insertar un catéter de larga permanencia para la HD del paciente antes de las dos semanas, además de adherir estrictamente a los protocolos de manejo del CVC. Abreviaturas: CVC (catéter venoso central), HD (hemodiálisis), IRcat (infección relacionada a catéter), FR (factor de riesgo), DSs (sesiones de hemodiálisis). OR (odds ratio), p(significación estadística). Palabras clave: Infección de catéter, Hemodiálisis, Staphylococcus aureus. Summary The catheter related infections in patients undergoing hemodialysis determine attributable mortality, a longer stay at hospital and more costs. It is essential to identify the risk factors for catheter related infections in these patients in order to establish a program of infection control. The objective of this study is to analyze the infectious complications associated with the use of central venous catheter for hemodialysis and to identify specific risk factors for catheter related infection. This is a prospective study that was performed at the Clínicas hospital Nephrology Center during a period of 5 months. There were included patients older than 18 years old, who had central venous catheters (CVC) for hemodialysis. There were enrolled 107 CVC (96% nontunneled) which were placed 1402 days and 611 dialysis sessions (DSs) were performed. There were catheter colonization n=25 (23/100), catheter-related infections n= 22 (15,7/ 1000 catheter-days and 36.0/1000 DSs); bacteremia n=7, with a rate of 7,6/1000 patient-catheter days and 16,3/1000 DSs patient. The organisms isolated in catheter related infections were: Staphylococcus aureus n= 8 (meticillin resistant n=5), polimicrobial n= 6, Negative coagulase Staphylococcus n=4, Corynebacterium sp n=1, without organism n=3 (probable catheter related infection). We performed a univariate analysis of 22 potential risk factors. Eight factors had a p<0,20 and therefore a multivariate analyses was performed using logistic regression model. The placement of a CVC for more than 14 days (p= .010, OR= 4.7) predicts significantly and in an independent way the occurrence of catheter related infection. We conclude that the permanence of a CVC for more than 14 days is an independent risk factor for catheter related infections; so this factor should be taken into account when planning an infectious control program in order to achieve an effective intervention. It is necessary to have arteriovenous fistulae or tunneled catheters before two weeks, and to respond to the guidelines for management of the CVC. Abbreviations: CVC (central venous catheters), (DSs dialysis sessions), OR (odds ratio), p (significance). Key words: catheter related infections, hemodialysis, Staphylococcus aureus. Introducción Las infecciones relacionadas a catéteres endovenosos determinan mortalidad sobreagregada, mayor estadía hospitalaria y aumento de los costos(1). En un metanálisis, que incluyó 2573 bacteriemias relacionadas a catéter, la mortalidad cruda fue del 14% y 1 de cada 5 fallecidos fue atribuido a la infección por catéter(2). Los dispositivos vasculares son responsables de una cuarta parte de las bacteriemias nosocomiales(3). Las infecciones relacionadas a catéteres endovenosos son una de las complicaciones más frecuentes y graves en hemodializados y son responsables del 80-90% de las bacteriemias en este grupo(4). En la actualidad se estima que el 15% de los pacientes en HD son portadores de un catéter venoso central, ya sea como acceso transitorio para el ingreso a diálisis, por complicación de una fístula existente o como acceso definitivo por agotamiento del capital vascular(4,5). Identificar los factores de riesgo (FR) para adquirir infección relacionada con CVC en este grupo de pacientes es fundamental para instaurar un programa de control de infecciones. Objetivos: 1. Analizar las complicaciones infecciosas de los CVC en pacientes HD. 2. Identificar factores de riesgo específicos para adquirir infección relacionada a catéter. Materiales y métodos Este es un estudio clínico, prospectivo que se realizó durante un período de 5 meses en el Centro de Nefrología del Hospital de Clínicas. Criterios de inclusión: pacientes asistidos por el Departamento de Nefrología, mayores de 18 años a los cuales se les colocó un CVC para hemodiálisis. Criterios de exclusión: pacientes ambulatorios, catéter que no se haya utilizado exclusivamente para HD, catéteres colocados en un centro diferente al de Nefrología del Hospital de Clínicas. Estudio microbiológico: a los catéteres extraídos se les realizó cultivo de acuerdo a técnica semicuantitativa de Maki. Se realizaron 2 hemocultivos por paciente (10 ml de sangre venosa por botella) los que fueron incubados en sistema de detección continua de crecimiento (BacT/Alert, Organon Teknika). Cuando una de las muestras de sangre fue extraída por VVC se utilizaron para cultivo los primeros 10 ml previa desinfección del extremo distal del catéter. Definiciones(1-9) Colonización de un catéter venoso: desarrollo de 15 o más ufc en cultivo semicuantitativo de Maki o igual o más de 1000 ufc\ml en un cultivo cuantitativo. Infección de sitio de entrada del catéter: eritema, induración o purulencia en los 2 cm que rodean el sitio de inserción del catéter en asociación o no de cultivo positivo de la purulencia. Infección por catéter definitiva: fiebre > 38.3°C, GB > 12.000 mm3 en ausencia de otro foco infeccioso que lo explique y con criterio microbiológico de colonización del catéter (con o sin bacteriemia). Infección por catéter probable: en ausencia de cultivos positivos no se evidencia otro foco y los signos de infección remiten luego de las 24 hs de retirado el catéter. También se consideró infección definitiva si al extraer un hemocultivo (HC) por la VVC y otro HC por vena periférica el primero es positivo y el último negativo. Bacteriemia clínica: fiebre, chucho de frío, pilo erección con o sin hipotensión arterial. Bacteriemia asociada a catéter: bacteriemia (o fungemia) con el mismo microorganismo (especie y antibiograma) aislado de hemocultivo y cultivo de catéter con signos de infección; fiebre de > 38°C, chuchos o escalofríos y/o hipotensión-oliguria. Sin otro foco infeccioso sospechado (diferente del catéter). Si los dos HC fueron positivos se consideró bacteriemia por catéter si el HC extraído por VVC es positivo 120 minutos antes que el extraído por vena periférica. Sepsis grave por catéter: infección por catéter asociada a disfunción multiorgánica. Endocarditis infecciosa: definitiva, probable y/o rechazada según los criterios de la Universidad de Duke. Falla de catéter: el catéter debe ser removido por una disfunción mecánica (obstrucción, no-flujo). Se consideró mortalidad cruda al total de pacientes fallecidos con la infección por catéter independientemente de la causa que los llevó a la muerte. Mortalidad relacionada con la infección por catéter a los pacientes fallecidos por la infección por catéter y a los fallecidos sin una causa clara. Densidad de incidencia de colonización = número de episodio de colonización por catéter/días totales de catéter insertado X 1000. Densidad de incidencia de IRcat = número de episodio de infección por catéter/días totales de catéter insertado X 1000. Densidad de incidencia de bacteriemia = número de episodio de bacteriemia por catéter/días totales de catéter insertado X 1000. Tasa de infección por 1000 DSs (sesiones de HD) = número de episodios de infección por catéter/números totales de HD X 1000. Tasa de bacteriemia por 1000 DSs (sesiones de HD) = número de episodios de bacteriemia/números totales de HD X 1000. Recolección de datos: los datos se documentaron en forma diaria por MJ, RM, AR e incluyeron: datos demográficos, edad, sexo, raza, ocupación, comorbilidades, procedencia, trombosis venosas previas, tiempo de HD, FAV tiempo y complicaciones, fecha de ingreso al hospital, motivo de consulta, diagnóstico al ingreso, infección previa al ingreso, fecha de colocación del catéter, topografía, inserción dificultosa, complicaciones del uso (obstrucción, flujo) número de catéteres venosos centrales, número de HD realizadas (frecuencia), tipo de catéter utilizado, definir tipo de complicación infecciosa definida previamente, fiebre, leucocitosis, microorganismo aislado y sensibilidad. (exudado, punta de catéter, hemocultivos), estadía hospitalaria, mortalidad relacionada y cruda. ATB utilizado, vía dosis, duración y respuesta clínica Los resultados fueron ordenados en una planilla de Excel que se confeccionó con este propósito. Análisis estadístico: Las variables numéricas se expresaron con desviación standard. Se utilizó Chi cuadrado en los casos en que se dividió la variable intervalar en categorías o para variables nominales. Cuando el valor esperado de alguna casilla en las tablas de contingencia fue menor o igual a 5 se usó el test exacto de Fisher. Un valor de p < .05 se consideró significativo. Con el objetivo de valorar los factores de riesgo específicos se realizó un análisis multivariado de regresión logística considerando como variable dependiente la infección por catéter y bacteriemia por el patógeno a valorar (los factores de riesgo con una p < 0.20 en el análisis univariante fueron incluidos para su análisis multivariado). Se utilizó un software adecuado (SPSS 10.0.1, Inc; Chicago). Resultados Durante el período de estudio se enrolaron 29 pacientes a los cuales se les colocó un total de 107 CVC (96% fueron catéteres no tunelizados). El 58% fue sexo masculino y los diagnósticos al ingreso más frecuentes fueron insuficiencia renal aguda(IRA), insuficiencia renal crónica (IRC) y complicación de la fístula arteriovenosa (FAV)(Tabla 1).  Los tres motivos de colocación de los CVC más frecuentes fueron: HD en agudo, n = 34 (31%), complicación de FAV, n = 2 (20.5%) e infección peritoneal, n = 19 (17.7%). Las topografías que predominaron fueron: yugular posterior, n = 61(57%) y femoral, n = 41 (38%). En cuanto al tipo de catéter utilizado los de PVC de luz simple representaron, n = 76 (71%) y los doble luz de poliuretano, n = 27 (25%), el resto fueron tunelizados (tabla 2).  Dichos catéteres estuvieron insertados un total de 1402 días y a través de los cuales se realizaron 611 sesiones de hemodiálisis (DSs). Se documentó colonización del CVC en 25 oportunidades con una Densidad de incidencia de colonización de 17.8/1000 pacientes-día catéter. Infección relacionada a catéter (IRcat), n = 22 con una Densidad de incidencia IRcat = 15.7/1000, paciente-día catéter y una Tasa de IRcat por 1000 DSs = 36/1000 DSs-paciente. Bacteriemia, n = 7 (con una densidad de incidencia de 7.6/1000 paciente-día catéter) y una tasa de bacteriemia por 1000 DSs = 16.3/1000 DSs-paciente. Los microorganismos responsables de las bacteriemias fueron: Staphylococcus coagulasa negativo, n = 3 (sensible a vancomicina), Staphylococcous aureus, n = 3 (meticilino resistente ) y Corynebacterium sp n = 1.(sensible a vancomicina). Los microorganismos aislados en IRcat fueron: Staphylococcous aureus n = 8 (resistente a meticilina n = 5), polimicrobiana n = 6, Staphylococcus coagulasa negativo n = 4, Corynebacterium sp n = 1, sin microorganismo n = 3 (IRcat probable) (tabla 3).  Se realizó un análisis univariado de 22 factores de riesgo potenciales, donde la variable dependiente fue IRcat. Ocho factores presentaron una p < 0.20 y fueron analizados luego en un modelo multivariado de regresión logística. De los 76 catéteres de PVC (de luz simple), 10 presentaron IRcat, mientras de un total de 31 catéteres distintos a los de PVC de luz simple, 12 desarrollaron IRcat (p = 0.0069, RR = 2.9, IC 95% = 1.4-6.0). El tener insertado un CVC > 14 días se asoció en el univariante a IRcat (p = 0.045, RR = 2,2, IC 95% = 1.10-4.67) (tabla 4).  Abreviaturas: CVC (catéter venoso central), PVC de luz simple, IRcat (infección relacionada a catéter), IRC (insuficiencia renal crónica), p (significación estadística), RR (riesgo relativo), IC 95% (intervalo de confianza del 95%) Aclaraciones: De los 22 factores de riesgo evaluados solo se expresan los que en el análisis univariante presentaron una p < = 0.2 y que luego se analizaron en el multivariante. Resto de factores de riesgo evaluados: edad, sexo, diagnóstico al ingreso, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, alcoholismo, insuficiencia hepatocítica, neoplasia, HIV-SIDA, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad neurológica, tiempo en hemodiálisis crónica, topografía de la vía venosa central, motivo por el cual se colocó la VVC En el análisis multivariante la inserción por más de 14 días del CVC (p = .010 OR = 4.7) predicen significativamente y en forma independiente el desarrollo de IRcat, (tabla 5).  Discusión Lo más importante de nuestro trabajo fue poder documentar las IRcat expresadas como densidad de incidencia y además expresar la densidad de las IRcat según el número de sesiones de hemodiálisis (DSs), dado que el riesgo de IRcat se relaciona con el uso del catéter. Esta forma de expresar la incidencia es relativamente nueva(10) y aún no se utiliza de rutina en nuestro medio. Stevenson KG et al.(10) sobre un total de 111383 sesiones de hemodiálisis en pacientes ambulatorios identificó 471 infecciones (4.2 infecciones/1000 DSs). Los datos epidemiológicos recogidos identificaron claramente que las infecciones eran dependientes del tipo de acceso utilizados para la hemodiálisis; así los pacientes portadores de FAV tuvieron el menor índice de infección, seguidos de los injertos AV, luego los catéteres tunelizados y finalmente la mayor incidencia de infección la presentaron los catéteres venosos centrales no tunelizados con un (RR 32.6; 95% IC 18.6-57.4) y una diferencia significativa al compararlo con los demás accesos; p < 0.0001. La densidad de incidencia de IRcat por 1000 DSs en los catéteres no tunelizados fue de 29.2, cifra inferior a la documentada en nuestra trabajo que fue de 36/1000 DSs-paciente. Esto está indicando que se deben incrementar las medidas de control sobre los catéteres y revisar las pautas de manejo. Esto además señala la importancia de hemodializar más frecuentemente por accesos definitivos y así disminuir las tasas de infección. Por otra parte si bien la densidad de incidencia de las bacteriemias por catéter no tunelizados es muy similar a la reportada por el CDC(11), 8.5/1000 pacientes-día catéter vs 7.6/1000 pacientes-día catéter en nuestro trabajo, cuando se expresa por 1000 días de hemodiálisis (1000 DSs-paciente) vemos que es sensiblemente mayor a lo reportado por otros autores(10) (10.6 /1000 DSs-paciente vs 16.3/1000 DSs-paciente en nuestro estudio), lo que puede estar traduciendo entonces que expresar las bacteriemias por 1000 DSs-paciente puede ser una buena opción a la hora de comparar resultados y evaluar mejor las tasas de infección. En un estudio reciente(12), multicéntrico realizado en Inglaterra que incluyó mas de 70 Hospitales (17 universitarios y 57 no universitarios) y valoró la incidencia de bacteriemias nosocomiales (total n = 2091 bacteriemias hospitales universitarios) se documentó que los departamentos que tienen más bacteriemias son: Oncología, UCI general, UCI pediátrico, Hematología y Nefrología. Si bien estas 5 unidades solo representaban el 6% del total de la muestra aportaron el 47.8% de las bacteriemias hospitalarias no relacionadas a dispositivos y el 56.9% de las bacteriemias relacionadas a dispositivos (CVC, catéteres periféricos, sonda vesical y IOT). Dentro de las causas de bacteriemia por dispositivos los CVC fueron responsables en un 73% de las bacteriemias. Este trabajo jerarquiza la importancia de los centros de nefrología como responsables en un importante porcentaje de las bacteriemias por CVC e indica que se debe realizar un control de infección en forma permanente si se quiere disminuir las tasas de infección. Otro punto importante de nuestro trabajo fue demostrar claramente mediante un modelo de regresión logística que la IRcat se relaciona con la permanencia de los CVC y que dos semanas es el límite que marca el mayor riesgo de infección, multiplicando por 4.7 dicho riesgo. Hay autores que plantean que si se prevé que el CVC temporal se va a usar por más de un mes, se debe realizar un acceso definitivo o colocar un CVC permanente(12), sin embargo nosotros documentamos que el mayor riesgo de infección se presenta a partir de las dos semanas. Por lo tanto se deben hacer los máximos esfuerzos en conjunto nefrólogos y cirujanos para realizar un acceso definitivo o colocar un catéter de larga permanencia antes de las dos semanas de inserción de un CVC temporal y así disminuir el riesgo de complicación infecciosa. En la actualidad se estima que un 15% de los pacientes en HD es portador de un catéter venoso central(5), cifra esta demasiado elevada y que distintos autores han preconizado que se debe disminuir dado que las FAV nativas tienen menos IRcat que las FAV protésicas y estas menos que los accesos transitorios-permanentes. Los cirujanos y nefrólogos tienen que poner más énfasis en esto y aumentar el número de pacientes que se dialicen por FAV nativas o protésicas(5,10). Otros factores de riesgo han sido documentados por diferentes autores(11,13) como ser, sitio de acceso vascular, números de hospitalizaciones previas en los 90 días anteriores, nivel de la albúmina, sexo, infección VIH, edad mayor, diabetes, tipo de acceso. Todos estos factores además del terreno fueron evaluados pero no hubo asociación con las IRcat. En el análisis univariante podemos ver que los CVC diferentes a los de PVC de luz simple se asociaron significativamente con mayor riesgo de infección con una p = 0.0069 y un RR de 2.9; sin embargo cuando se analiza a través del modelo multivariante este factor no se relaciona con mayor riesgo. De todas formas se debería evaluar exhaustivamente este punto ya que llama la atención la asociación de mayor infección con los CVC doble luz de poliuretano como fue documentado por otros autores(13). Futuros estudios prospectivos, randomizados comparando CVC de PVC de luz simple vs CVC doble luz de poliuretano deberán realizarse para evaluar el riesgo de IRcat. Conclusiones El tener emplazado un CVC por más de 14 días es un FR independiente para adquirir IRcat., por lo cual dentro de los programas de control de infecciones se debe tener en cuenta este factor para lograr una intervención eficaz. Hay que hacer los máximos esfuerzos para lograr un acceso definitivo o insertar un catéter de larga permanencia para la HD del paciente antes de las dos semanas, además de adherir estrictamente a los protocolos de manejo de VVC. Referencias 1. Polderman KH, Girbes ARJ. Central venous catheter use (review). Intensive Care Med 2002;28:18-28. 2. Mermel L, Barry M, Farr RJ, Sherertz, II, Raad NO, JoAnn SH, Donald EC. Guidelines for the management of intravascular catheter–related infections. Clinical Infectious Diseases 2001;32:1249-72. 3. Valles J, Rello J. Bacteriemias nosocomiales en cuidado intensivo. En: Net A, Quintana E, editores. Infecciones en el paciente crítico. Springer-Verlag Ibérica, Barcelona, 1997. p. 177. 4. Lombardi R. Infecciones relacionadas con catéteres de hemodiálisis. En: Rodríguez A, Rello J et al. Infecciones por catéteres vasculares. Editorial Médica Panamericana, 2003. 5. Martin S, Tokars JI, Arduino MJ, Alter MJ. Nosocomial infections associated with hemodialysis. Hospital Epidemiology and Infection Control. 2d. edición. Mayhall Glen, 1999 and Lippincott Williams & Wilkins, Chapter 56:897-917. 6. Rieppi G. Infecciones relacionadas a catéteres endovenosos. En: Sepsis, tratamiento intensivo de las infecciones graves, Correa H. Ed Jorge Ribero.Oficina del Libro FEFMUR, Montevideo, enero 2003, 281-296. 7. Bone RC and members of the ACCP\SCCM Consensus Conference Committee: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20(6):864-74. 8. 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