ARTÍCULO ORIGINAL / ARTIGO ORIGINAL

Impacto del aislamiento y la quimioprofilaxis
en el control de la tuberculosis en el Hospital
Psiquiátrico de La Habana, 1990-1999

Impact of the isolation and chemoprophylaxis in tuberculosis control in the Psychiatric Hospital of Havana, 1990-1999
Amparo Olga Díaz Castrillo1
María Catalina Borrell Ferrer2
Odalis Valiente Gavito3
Miguel Angel Lazo Alvarez4
Edilberto González Ochoa5


1 Especialista de Primer Grado en Higiene. Profesor Asistente Adjunto de la Facultad Enrique Cabrera. Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología, Municipio Boyeros.
2 Especialista de Primer Grado en Epidemiología. Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología, Municipio Boyeros.
3 Especialista de Primer Grado en Higiene. Hospital Psiquiátrico de la Habana.
4 Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y en Higiene y Epidemiología. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí.
5 Especialista de Segundo Grado en Epidemiología. Profesor Titular. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí.


Rev Panam Infect 2004;6(2):12-16.


Recibido en 31/3/2004.
Aceptado para publicación en 27/5/2004.


 Resumen

Fundamento: El Hospital Psiquiátrico de La Habana constituye un centro prioritario para el control de la tuberculosis (TB) en Cuba. Este trabajo describe el impacto del aislamiento y la quimioprofilaxis en el control de la TB en este hospital, 1990-1999. Método: Se realizó un estudio cuasiexperimental de intervención donde se describió la evolución de la incidencia y mortalidad por TB, manteniéndose el monitoreo y vigilancia de la ocurrencia de nuevos casos, siguiendo las pautas orientadas por el Programa Nacional de Control de la TB (PNCTB). Para el análisis se estimaron las tasas de incidencia antes y después de iniciado el proceso de intervención, el riesgo relativo (RR) y la fracción prevenible de los expuestos mediante el análisis bivariado en tablas de contingencia, utilizando el programa EPIDAT 2. Resultados: En 1990 la tasa de incidencia fue de 0,9 por 1000 hospitalizados, se incrementó a 9,5 en 1996, declinando hasta 1,7 en 1999. La mortalidad fue de 0,3 por 1000 hospitalizados en 1990, alcanzando 2,0 en 1994 y en 1999 se reduce nuevamente a 0,3. La prevalencia de reactores a la prueba de tuberculina disminuyó de 39,3% en 1996 a 16,5 en 1999. Se encontró un riesgo relativo de 0,59 y la fracción prevenible de 40%. Conclusiones: El aislamiento de los casos bacilíferos y la quimioprofilaxis con isoniacida a los contactos de los enfermos parece haber contribuido, junto con el tratamiento de los casos a detener el incremento epidémico y al descenso de la incidencia y la mortalidad.
Palabras clave: Tuberculosis, Quimioprofilaxis, Aislamiento, Control.

Abstract

Foundation: The Psychiatric Hospital of Havana constitutes a high-priority center for control of the tuberculosis (TB) in Cuba. This work describes the impact of the isolation and the chemoprophylaxis in the control of the TB in this hospital, 1990-1999. Method: It was carried out a study intervention cuasiexperimental where it was described the evolution of the incidence and mortality by TB, staying the monitoreo and surveillance of the occurrence of new cases, following the rules guided by the National TB Program Control (PNCTB). For the analysis It was considered the rates of incidence before and after initiate the intervention process, the relative risk (RR) and the prevent fraction of the exposed ones by means of the analysis bivariado in contingency charts, using the program EPIDAT 2. Results: In 1990 the rate of incidence was of 0,9 for 1000 pacient hospitalized, it was increased at 9,5 in l996, declining up to 1,7 in 1999. The mortality was of 0,3 for 1000 hospitalized in 1990, reaching 2,0 in 1994 and in 1999 it decreases again at 0,3. The prevalencia of reactors to the tuberculina test diminished of 39,3% in 1996 at 16,5 in 1999. It was a relative risk of 0,59 and the fraction prevenible of 40%. Conclusions: The isolation of the BAAR+ cases and the chemoprophylaxis with isoniacida to the contacts of the sick persons seem to have contributed, together with the treatment of the cases to stop the epidemic increment and to the descent of the incidence and the mortality.
Key words: Tuberculosis, Chemoprophylaxis, Isolation, Control.

Introducción

Aunque la tuberculosis (TB) ocupa un lugar bajo entre las enfermedades transmisibles en cuanto a infecciosidad por unidad de tiempo de exposición(1), la exposición prolongada de algunos contactos, en especial miembros de la familia en el hogar puede hacer que el riesgo de contraer la infección llegue al 30% y que sea de 1 a 5% la probabilidad de que la infección termine por causar enfermedad en el término de un año. Son frecuentes las notificaciones de brotes entre personas congregadas en lugares cerrados como asilos, sanatorios, hospitales y cárceles(2-11). Actualmente cobran especial importancia los brotes entre personas infectadas por el VIH. Estos brotes en cuestión han ocasionado elevadas tasas de mortalidad y también transmisión del Mycobacterium tuberculosis al personal de los servicios de salud. El riesgo de infección de un individuo susceptible es alto si se encuentra en contacto prolongado, en un ambiente cerrado, con una persona con tuberculosis pulmonar cuya baciloscopía de esputo es positiva el riesgo disminuye en los casos con baciloscopía negativa y es aún menor en los casos de tuberculosis extrapulmonar(12). Si tenemos en cuenta que por cada paciente bacilífero se infectan entre 10 y 20 personas en un año y de esas personas un 10% pueden enfermar, es apremiante la toma de decisiones de carácter preventivo para disminuir la morbilidad y mortalidad por esta enfermedad, mas aún si tenemos en cuenta que de esos que enferman un 50% pueden ser casos nuevos(13-15).

En el presente, en Cuba se trabaja por un programa de eliminación de la tuberculosis con el objetivo de alcanzar en una primera etapa una incidencia menor de 5 x 105 habitantes y después alcanzar la de 1x 105 con elevadas posibilidades de éxito gracias a la voluntad política, a los resultados de la aplicación del tratamiento controlado y control de foco intensivo(12-16).

El Hospital Psiquiátrico de la Habana (HPH) está ubicado en el Municipio Boyeros, al sur de Ciudad de la Habana, cuenta con 3700 camas (642 para casos agudos y 3058 para crónicos), con un promedio de ingresos anual de 348 para los primeros y 9 para los segundos. Este hospital constituye un centro prioritario para el control de la tuberculosis (TB) en Cuba por tener pacientes ingresados de larga estadía con alto riesgo de transmisión de tuberculosis bacilífera.

El objetivo de este trabajo fue describir el posible impacto del aislamiento y la quimioprofilaxis en el control de un brote epidémico en el Hospital Psiquiátrico de la Habana (HPH) en el período 1990-1999, dentro del esfuerzo por mantener un control efectivo de la enfermedad.

Método

Se realizó un estudio cuasiexperimental de intervención donde se describió la evolución de la incidencia y mortalidad por tuberculosis entre los enfermos crónicos residentes en el HPH en el periodo 1990-99. Durante el periodo se mantuvo el monitoreo y vigilancia de la ocurrencia de nuevos casos siguiendo las pautas orientadas por el PNCTB: búsqueda de los pacientes con tos productiva prolongada u otros síntomas o signos sugestivos de TB.

Los datos se obtuvieron del Departamento de Estadística, Epidemiología y del Laboratorio del HPH con arreglo a las orientaciones del sistema de registro y notificación del Programa Nacional de la Tuberculosis (PNCTB).

La intervención consistió en: a) el aislamiento del paciente tuberculoso diagnosticado durante todo el periodo de tratamiento, a partir del mes de Septiembre del año 1996, en una sala dedicada a este fin donde no tenían contacto con otros pacientes supuestamente sanos y b) seguidamente la quimioprofilaxis con isoniacida a los contactos de los pacientes bacilíferos, a razón de 5 mg/kg de peso durante 6 meses, administrada en forma directamente observado por la enfermera.

La vigilancia de la TB se realiza en el HPH de forma activa: cada caso con síntomas respiratorios es identificado por la enfermera quien lo comunica al médico de la sala; este lo valora clínicamente e indica los exámenes complementarios establecidos por PNCTB: primera y segunda muestra de esputo para baciloscopía, cultivo de la primera muestra y estudio radiológico del tórax cuando es necesario. Una vez confirmado lo notifica y comienza el tratamiento del paciente y el control de foco (CF) con todos los contactos de la sala. El CF es la investigación epidemiológica que se realiza para rastrear y suprimir la transmisión.

Esta investigación consta básicamente de: el estudio clínico epidemiológico de cada caso y contacto utilizando un cuestionario al efecto con datos que incluye el interrogatorio y el examen físico, el estudio radiológico y la realización de la prueba de tuberculina que se evalúa como positiva al tener una induración de 5 mm o más a las 72 horas de la inyección.

Para el análisis del posible impacto de las medidas de intervención la población de enfermos del Hospital durante el período 1990-96 fue considerada como no expuesta al proceso de intervención, en tanto que la población de enfermos residentes en el Hospital en el período 1997-99 fue considerado como expuesto a la intervención. Se estimó la tasa de incidencia de la TB en ambos periodos, el riesgo relativo y la fracción prevenible de los expuestos mediante el análisis bivariado en tablas de contingencia de dos entradas utilizando un paquete de programas EPIDAT.2





Las tasas de incidencia de TB para ambos períodos se estimó calculando el número de años pacientes en riesgo para el período mediante la fórmula:
Io-k = Número de casos del período.
Po = Población al inicio del período.
Pk= Población al final del período.
n = número de años.

La fracción prevenible de expuestos se estimó mediante la fórmula 1- RR.

Resultados

La incidencia de la tuberculosis en el Hospital Psiquiátrico de la Habana se comenzó a incrementar paulatinamente a partir del año 1991 hasta llegar en 1996 a una tasa de 9,5 por 1000 hospitalizados, lo que significó un incremento del 90,5% con relación al año 1990 (tabla 1). Este aumento correspondió fundamentalmente a los casos BAAR positivos. La mortalidad fue más elevada en el año 1994 con seis fallecidos y 2,0 por 1000 hospitalizados (tabla 2).








A partir del mes de septiembre de 1996 se dispuso la sala de aislamiento para los pacientes diagnosticados con tuberculosis y tanto la morbilidad como la mortalidad comienzan a disminuir a partir del año 1997.

La tasa de incidencia en el grupo no expuesto es mayor que la tasa de incidencia global (tabla 3), el riesgo relativo fue de 0,59 con una p-0,0046. La fracción prevenible de los expuestos fue del 40,2%.





Por los datos del laboratorio se pudo recoger la vigilancia a partir del año 1995 (tabla 4). Los sintomáticos respiratorios llegaron a 1018 en 1996, lo que significa el 35,7% de la población hospitalaria de ese año. El cumplimiento de las primeras y segundas muestras fue bajo dadas las características de estos pacientes.





Se inició la realización de la prueba de tuberculina a los contactos de los pacientes bacilíferos en 1996 y la prevalencia de infección llegó a alcanzar el 39,3% (tabla 5), en 1997 fue de 22,2%, en 1998 de 14,4% y 16,5% en el año 1999 y se aplicó la quimioprofilaxis al cien por ciento de los contactos de la sala de aquellos pacientes BAAR positivos.





Discusión

Las personas con internamiento prolongado en instituciones de salud requieren de una pesquisa activa sistemática y de un control estricto, mas aún cuando se trata de pacientes con afecciones psiquiátricas, por la pérdida de sus hábitos higiénicos apropiados. Por esto, aunque el tratamiento antituberculoso se realizaba en cada sala, fue necesario introducir el aislamiento de todos los casos nuevos notificados como tuberculosis, contribuyendo de esa forma y con el tratamiento inmediato que se disminuyera el número de pacientes infectados. Adicionalmente, el aislamiento permitió la administración de una alimentación reforzada a cada paciente, tanto a aquellos con tuberculosis pulmonar como extrapulmonar, tomando en cuenta que durante este periodo el país se hallaba sometido a problemas económicos que dificultaban el suministro de alimentos. Cuando se aplica la estrategia de la OMS sobre el tratamiento acortado directamente observado (DOTS) durante largo tiempo, tanto la fuente de infección como la transmisión experimentan una reducción considerable(16,17), consecuentemente esto pudo haber determinado una reducción lógica en la mortalidad(19).

El tratamiento preventivo con Isoniacida ha resultado eficaz para evitar que la infección latente evolucione hasta producir enfermedad clínica en una elevada proporción de personas. No siempre se recomienda su uso en las personas mayores de 35 años de edad, salvo que existan factores como infección reciente, relación íntima o dentro de la familia con un caso activo actual(1,20,21).

La intervención realizada en el Hospital Psiquiátrico de la Habana tuvo un impacto positivo desde el punto de vista social y económico: podemos plantear la disminución de la morbilidad y mortalidad por tuberculosis, así como de la incidencia de infección tuberculosa, lo que lógicamente conllevó a una disminución en el costo por tratamiento(22).

El estudio de los contactos con la persona enferma es una de las medidas necesarias para lograr el control epidemiológico de la enfermedad(23).

La prueba de la tuberculina resulta útil usándola previamente a la exposición y al año, valorando que es muy eficiente para identificar las personas infectadas y guiar la quimioprofilaxis como medida protectora(8,21,24).

En conclusiones, el brote epidémico ocurrido en este Hospital Psiquiátrico fue controlado satisfactoriamente con la aplicación del aislamiento estricto en una sala especial para el tratamiento de los casos y la quimioprofilaxis de los contactos de casos bacilíferos.

Referencias

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Correspondencia:
Dr. Edilberto González Ochoa
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