INFORME TÉCNICO / INFORME TÉCNICO

Comité de Resistencia a Antibacterianos de la API
Informe del Comité de Resistencia a
Antibacterianos de la API - Período 2003-2004
La Comisión Directiva de API le ofreció a José María Casellas, el 28 de julio de 2003 la Presidencia del Comité de Resistencia a Antibacterianos de la API. La misma fue aceptada y luego de algunos cambios ha quedado finalmente integrada por los siguientes miembros que a continuación detallamos junto con sus correos electrónicos para facilitar el contacto de los miembros de API con los mismos.

Presidente
José María Casellas Rosario (SF) y San Isidro (BA).
Argentina - jmcasellas@arnet.com.ar

Miembros
Carlos Amábile-Cuevas - Méjico DF - Méjico (carlos.amabile@lusara.or)
Antonio Galiana - Montevideo - Uruguay (galiana@netgate.com.uy)
Manuel Guzmán - Caracas - Venezuela (mibeli@cantv.net)
Gabriel Gutkind - Buenos Aires - Argentina (ggutkind@ffyb.uba.ar)
Valeria Prado - Santiago - Chile (vprado@machi.med.uchile.cl)
Esteban Riera - Asunción - Paraguay (eriera@rieder.net.py)
Flávia Rossi - São Paulo - Brasil (ffrossi@attglobal.net)
Gabriel Schmunis (Representante OPS) - Washington DC - USA (schumuning@paho.org)
Aníbal Sosa (Representante APUA) - Boston - USA (anibal.sosa@tufts.edu)
María Virginia Villegas - Cali - Colombia (mavir@uniweb.net.co)
Jeannette Zurita - Quito - Ecuador (jzurita@hcjb.org.ec)

A continuación resumimos las respuestas mas destacadas.

Programas de vigilancia

Todos los países encuestados participan del WHONET excepto Uruguay que ahora comienza. Se alabó al WHONET y a OPS por su aporte económico y técnico y su insistencia en privilegiar el control de calidad (CC) interno, externo y actualmente auditorias y además su intento de devolver a los infectólogos los resultados con progresivas recomendaciones de tratamiento empírico basados en datos locales. Hubo una queja de varios países de alto nivel en Latinoamérica que se lamentaron de que en el programa WHONET estaban representados laboratorios de menor calidad y volumen de pacientes y no estaban representados laboratorios de nivel 1, acreditados internacionalmente y que procesan numerosos estudios bacteriológicos derivados de diferentes puntos del país. La sugerencia es que OPS dé las normas de inclusión y no que ello dependa del criterio ó política de los Ministerios de Salud (por ejemplo, desconfianza a las instituciones privadas). En cuánto a los programas nacionales dependientes de entidades académicas (ejemplo SIR de la Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica) cumplen frecuentemente una labor local más eficiente que WHONET pero carecen de CC externo y auditorias. Los programas de la industria farmacéutica son numerosos. Algunos prestan un gran servicio, pero a) incluyen sus productos; b) excluyen sus competidores; c) obtienen conclusiones que generalmente favorecen a sus productos; d) los laboratorios que participan no son elegidos por su calidad sino por la relación con la dirección de mercadeo de cada empresa. Se consideró que el SENTRY fue el más eficiente.

Métodos de determinación de pruebas de sensibilidad a antibacterianos (PSA)

La totalidad de los países indicaron que le método prevalente (>90%) es el de difusión. La minoría de las instituciones, en general hospitales públicos o privados con elevado número de camas utilizan métodos automatizados con determinación de CIM (MIC). Pocos hospitales en América Latina pueden determinar la CIM. Ello ha sido considerado por miembros del Comité como lamentable ya que los conceptos actuales farmacodinámicos exigen el conocimiento de la CIM: Por otra parte la mayoría de los miembros reconocen que el método de difusión creado por el sueco Ericsson y copiado por Bauer y Kirby brinda valiosísimas informaciones. Los países de Latinoamérica se quejaron de que el E-test, método accesible a todos los laboratorios, no pudiera ser utilizado: a) por su alto costo y b) por la injusta exigencia de adquirir 100 tiras de cada antibacteriano.

Hubo una advertencia de cuatro países del Cono Sur sobre el uso de “multidiscos”, ruedas que contienen 6 a 7 discos y que son programadas con sus respectivas implicancias éticas por el fabricante con el “aliciente” de un representante de la industria farmacéutica que “se interesa” por eliminar del multidisco a su oponente. Por otra parte los usuarios de este método descalificado por el Comité, rara vez pueden medir diámetros, dada la proximidad de los discos sino que duplican el radio para obtener el resultado el que a su vez, lamentablemente, se remite a los sistemas de vigilancia.

Mecanismos de resistencia relevantes

1) BLEE (ESBLS´s) y carbapenemasas

El rango de BLEE declarado fue de 2-18% en E. coli y 20-57% en K. pneumoniae. La mayoría de los países destacaron que tenían un significativo porcentaje de aislados de Proteus mirabilis fenotipicamente compatibles con BLEE (ahora lo aceptará NCCLS-CILS, a nuestro pedido). La mayoría declara haber aislado Salmonella spp y/o Shigella spp productores de BLEE. La mayoría de los países usa el método de aproximación de discos o tabletas de amoxicilina-clavulánico a simultáneos de cefotaxima y ceftacidima. Pocos agregan como suplemento útil para detectar productores de amp C a cefoxitina y cefepima.

Solo 3 países declararon ensayar la producción de metaloenzimas en cepas resistentes a carbapenem (EDTA-imipenem) y ocasionales son los que intentan la detección de serino-enzimas por aproximación de discos de AX-CLA a mero ó imipenem.

2) Resistentes en P. aeruginosa y Acinetobacter spp a carbapenemes

Insólitamente, la mayoría de los países indicaron que estudian meropenem cuando existe resistencia a imipenem. Ningún país indicó estudiar ertapenem de rutina. En los pocos centros donde se ensayan imi y mero simultáneamente, se comprobó 5% de sensibilidad mayor para meropenem que para imipenem en P. aeruginosa y equivalencia en otros BGN.

La resistencia en P. aeruginosa a carbapenemes osciló entre 4 y 30% y en Acinetobacter spp entre 5 y 35%. Las diferencias fueron notables entre países aún limítrofes. Brasil y Argentina relatan los mayores porcentajes de resistencia en tanto que Uruguay dijo “desconocer la existencia de cepas de Acinetobacter resistentes a carbapenemes”(?).

En relación a ertapenem, la mayoría de los países coinciden en que no debería utilizarse en el medio hospitalario sino exclusivamente en pacientes graves de la comunidad en los que no se sospeche participación de Pseudomonas aeruginosa.

3) CA-SAMR

Solamente Uruguay anuncia un número elevado de S. aureus adquiridos en la comunidad multisensibles (excepto a menudo macrólidos) y productores de leucocidina de Panton Valentine y cuyo gen mec en su mayoría pertenece al alelo IV. La mayoría correspondió a adolescentes, pacientes hacinados (ej: cárceles, regimientos) y las infecciones de piel y partes blandas y sepsis y necrosis pulmonar. En Argentina se documentó un caso y algunas cepas sospechosas, al igual que Paraguay y Brasil. Los demás países declaran desconocerlos.

4) SAMR y SCNMR intrahospitalarios

La media de los resultados informados arrojó 51% para SAMR y 69% para SCNMR. Varios países destacan la sensibilidad de estos aislados a rifampicina y trimetoprima. En Argentina este clon de SAMR (RFP y TMS sensible) ha sido denominado “clon cordobés” y se extendió por todo el país. Es importante para disminuir el uso abusivo de vancomicina.

5) Uso de ATB en la comunidad

Salvo Chile (Costa Rica y Cuba no están representados en el Comité) los demás países declararon que es posible adquirir antibacterianos en farmacias sin receta médica

6) Práctica de la microbiología

Fue unánime la crítica a las diferentes costumbres, hábitos y recomendaciones acerca de quién debe y puede ejercer la microbiología clínica.

El número de especialidades y denominaciones fue increíble: Médicos; Analistas Clínicos; Tecnólogos Clínicos; Bioquímicos; Químicos; Químicos Biólogos. Insólitamente, entre todas ellas no apareció “Bacteriólogo”.

Esta falta de criterio y sobre todo la falta de información requerida en Enfermedades Infecciosas entre los “autorizados” merecieron severas críticas.

7) Relación entre infectólogos y microbiólogos

Todos los participantes opinaron que es imprescin-dible. Hubo quejas importantes de Argentina donde existía una Sociedad y una Revista de Infectólogos y Bacteriólogos y se separaron. El remate fue la pregunta ¿Ud cree que la industria farmacéutica presta ayuda por igual a infectólogos y bacteriólogos?. La res-puesta 100% fué NO!. Solo ayudan al que prescribe el medicamento!

Finalmente informamos que gracias al esfuerzo de la Dra. Flávia Rossi de Brasil Latinoamérica será representada en el National Committee for Laboratory Standards (NCCLS) en su Sub Comité de Antibacterianos. Ha sido designado por elección de los miembros del Comité de API, José María Casellas, ello permitirá que nuestra opinión iberoamericana sea escuchada finalmente en un aspecto tan importante.


Dr. José María Casellas
Presidente del Comité de Resistencia a Antibacterianos
Asociación Panamericana de Infectología
e-mail: jmcasellas@amet.com.ar