EDITORIAL Helicobacter pylori e a infectologia O isolamento do Helicobacter pylori há mais de 20 anos mudou radicalmente a história natural da doença gastroduodenal superior. As gastrites agudas, crônicas e a úlcera péptica são abordadas como doenças infecciosas nas quais o diagnóstico e o tratamento conduzem à erradicação da bactéria e à cura da doença gástrica. A terapia antibiótica eficaz é bem estabelecida e conhecida e continua a evoluir. Do mesmo modo, a relação dessa bactéria com os cânceres gástricos está cada vez mais sendo reconhecida. A infecção pelo Helicobacter pylori ocorre no mundo inteiro, sendo mais prevalente nos países subdesenvolvidos e é bem correlacionada com as condições socioeconômicas. Nos países em desenvolvimento, a prevalência nos adultos é de cerca de 80%, enquanto nos países industrializados ela ocorre em cerca de 20% a 50% somente. O Helicobacter pylori é transmitido pela ingestão oral da bactéria e é principalmente transmitido durante a infância dentro das famílias. Ocorre também transmissão de pessoa a pessoa através de saliva, fezes e fômites. Outras vias incluem a ingestão de água contaminada, devendo ocorrer com freqüência nos países com falta de saneamento básico. Nos Estados Unidos ficou demonstrado que a melhora nas condições sanitárias ocorridas no país na segunda metade do século XIX reduziu de modo significativo a infecção pelo Helicobacter pylori. O Helicobacter pylori é altamente adaptado à mucosa gástrica e possui características biológicas que permitem sua entrada no muco, nadando em direção às células epiteliais, onde se liga, escapa da resposta imune e, como resultado, ocorre colonização persistente e transmissão. Para escapar à atividade bactericida da luz gástrica e entrar na camada mucosa, o Helicobacter pylori produz urease que, conjuntamente com sua mobilidade são essenciais no processo inicial da infecção. A urease hidrolisa a uréia em gás carbônico e amônia e desse modo permite que a bactéria sobreviva ao meio ácido do estômago. O Helicobacter pylori causa inflamação contínua em praticamente todas as pessoas infectadas, que consiste no recrutamento de neutrófilos, linfócitos, células plasmáticas e macrófagos, levando dano às células epiteliais da parede gástrica. Esta resposta inflamatória é acompanhada de níveis aumentados de diversas citocinas, entre elas IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, dentre outras ações decorrentes da cascata inflamatória. Ocorre também importante resposta imune humoral, com produção sistêmica de anticorpos que não são capazes de erradicar a infecção, mas podem contribuir para o dano tecidual e levar a gastrite e úlcera. O quadro clínico é variável e é influenciado pela bactéria e pela resposta do hospedeiro, podendo ser assintomático na fase inicial ou desencadear gastrite aguda. Posteriormente pode evoluir para gastrite crônica e/ou formação de úlceras duodenais, atrofia de mucosa, carcinoma gástrico ou linfoma gástrico. A gastrite antral é a forma mais comum de gastrite associada ao Helicobacter pylori e predispõe às úlceras duodenais. Aqueles que apresentam gastrite predominantemente do corpo e atrofia multifocal mais provavelmente evoluirão para úlceras gástricas, atrofia gástrica, metaplasia intestinal e câncer gástrico. Há várias evidências que estabelecem correlação entre infecção por Helicobacter pylori e câncer gástrico e a cura da infecção pelo Helicobacter pylori previne a recorrência do câncer gástrico após ressecção endoscópica. Da mesma forma ocorre com o linfoma gástrico MALT, onde a erradicação do Helicobacter pylori está associada à regressão deste tipo de linfoma em 70% a 80% das vezes. Deste modo, muitas patologias gástricas são hoje curadas graças aos antibióticos, usualmente bem conhecidos dos infectologistas. Entretanto, no caso desta infecção, os gastroenterologistas foram os que detiveram os maiores conhecimentos desta patologia, especialmente porque para seu estudo o procedimento da endoscopia é necessário, procedimento este empregado classicamente na gastroenterologia. Neste número da Revista da Associación Panamericana de Infectología, González-Carbajal e colaboradores publicam estudo desenvolvido no Instituto Cubano de Gastroenterologia sobre a prevalência da infecção por Helicobacter pylori em pacientes dispépticos em país da América Latina (Cuba). Encontram prevalências elevadas, como era de se esperar em países em desenvolvimento, encontrando cifras de prevalência da infecção por Helicobacter pylori de 99% na úlcera duodenal, de 91% na úlcera gástrica, de 94% na úlcera crônica e de 68% em pacientes com histologia normal. De fato, o estudo foi realizado em população com sintomas de forma prospectiva, nos quais já se espera encontrar alguma patologia gástrica. Os autores reconhecem que não temos estudos populacionais que permitam avaliar as taxas reais de prevalência desta infecção na população. Concluem os autores que, apesar dos avanços obtidos na área da saúde em Cuba, a prevalência é alta, sugerindo que Cuba seja provável exceção nos países do Terceiro Mundo. Como comentamos anteriormente, a prevalência desta doença é alta nos países em desenvolvimento, ocorrendo o contrário em países industrializados. Uma das explicações seria a falta de saneamento básico, comprovada por diversas evidências na literatura. Outra evidência é que a doença ocorre em populações de baixo poder econômico. Entretanto, em Cuba, embora tenha ocorrido importante avanço na área da saúde e do saneamento básico, a população é de baixo poder econômico e o papel isolado das condições econômicas na presença de boas condições sanitárias ainda não foi devidamente apreciado. Algumas respostas podem existir e este estudo realizado em Cuba levanta questões importantes para se continuar a estudar as razões desta alta prevalência no país. Aos infectologistas, este estudo deve servir de estímulo para cada vez mais incluirmos esta patologia em nossa área de estudo. Referências 1. Feldman RA. Epidemiologic observations and open questions about disease and infection caused by Helicobacter pylori. In: Achtman M, Suerbaum S, eds. Helicobacter pylori: molecular and cellular biology. Wymondham, United Kingdom: Horizon Scientific Press 2001:29-51. 2. Suerbaum M & Michetti P. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2002;347:1175-86. 3. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S et al. Helicobacter pylori infections and development of gastric câncer. N Engl J Med 2001;345:784-9. 4. Pascual MG-C, Zurita FR, Orama BGO, García RA. Prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en pacientes dispépticos. Rev Panam Infectol 2004;6(4):8-14. André Villela Lomar Editor Associado