RELATO DE CASO / RELATO DE CASO

Pielonefritis xantogranulomatosa asociada
a flora polimicrobiana

Xantothogranulomatous pyelonephritis associated with polymicrobian flora
Alberto Francisco Leoni1
Adriana Luque2
Ruben Horacio Sambuelli3
Juan Carlos Valverde4


1 Jefe de Pabellón Nº1, Prof. Adjunto II Cátedra de Infectología - Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba – Jefe de Servicio de Infectología del Hospital Aeronáutico Córdoba, Córdoba, Argentina.
2 Médica del Pabellón Nº 1, Hospital Guillermo Rawson, Córdoba, Argentina.
3 Jefe de Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Guillermo Rawson – Jefe del Servicio de Anatomía Patológica de la Clínica Reina Fabiola - Prof. Titular de la Cátedra de Anatomía Patológica de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Córdoba, Córdoba, Argentina.
4 Médico del Servicio de Urología Hospital Guillermo Rawson, Córdoba, Argentina.


Rev Panam Infectol 2004;6(4):23-27.




Recibido en 13/10/2004.
Aceptado para publicación en 29/11/2004.

 Resumen
La Pielonefritis Xantogranulomatosa (PX) es una rara infección crónica y severa del parénquima renal. Debido a que sus manifestaciones simulan una neoplasia, el diagnóstico preoperatorio es dificultoso. Habitualmente se asocia a infección bacteriana monomicrobiana. Nosotros comunicamos el caso de PX asociada a infección polimicrobiana, una de las cuales es un microorganismo anaeróbico.
Palabras clave: Pielonefritis xantogranulomatosa, Flora polimicrobiana, Bacteria anaerobia.

Abstract
Xantothogranulomatous Pyelonephritis (XP) is an uncommon, severe, chronic, infection affecting the renal parenchyma. Pre-ope-rative diagnosis is difficult because this condition displays neoplasmlike properties. Usually, associates to monomicrobial bacterial infection. We report a case of XP associated to polymicrobial flora, one of whose bacteria is an anaerobic microorganism.
Key words: Xanthogranulomatous pyelonephritis, Polimicrobial flora, Anaerobic bacteria.

Introducción
La Pielonefritis Xantogranulomatosa (PX) es una variante infrecuente (<1% de los casos), atípica y severa de infección del parénquima renal(1,2,3,4,5,6). Afección que fue descripta por primera vez en 1916 por Schlagenhaufer(4,5), Osterlin en 1944 la denominó Xantogranoloma(4) y Avnet y colaboradores describen en el año 1963 el primer caso pediátrico(7). La patogenia de esta enfermedad aún no está definida(4,8). Generalmente se presenta en adultos, siendo más común en mujeres jóvenes(4,6,8,9) y se asocia en el 2/3 de casos con cálculos renales infectados(3,4,6,10,11,12). Se acompaña con destrucción parcial(6,13) u total del parénquima renal (forma más frecuente), por lo cual requiere nefrectomía parcial o total(4,6,10,14). La Tomografía Axial Computada (TAC) es el método diagnóstico ideal, ya que no solo permite determinar la magnitud de la afectación del parénquima sino también su extensión extrarenal y su asociación con neoplasia(2,6,8,9). Es común que comprometa a un solo riñón, aunque la afectación bilateral es posible(2,4,6).

A pesar que esta enfermedad se presenta con infección concomitante, donde se mencionan microorganismos aislados con mayor frecuencia como: E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella sp, Staphylococcus aureus, Enterococcus sp, Pseudomonas sp y Streptococcus sp(5,6,10,16,17), el empleo de antibióticos (ATB) no resuelve el problema. La nefrectomía ya sea parcial o total es la resolución definitiva(2,5,18) y el diagnóstico de certeza es anatomopatológico(11,13,15).

El objetivo de esta comunicación es presentar nuestra experiencia de tratamiento en la modalidad resolutiva a que fue sometida una paciente con PX y el hallazgo de flora polimicrobiana (por punción percutánea), una de ella de desarrollo anaeróbico. Flora infrecuente en este tipo de proceso(19).

Caso Clínico
Paciente de sexo femenino de 22 años, sin antecedentes clínicos. Inició su enfermedad hace aproximadamente 30 días con un cuadro febril con pérdida de peso (9 kg), dolor abdominal y lumbar izquierdo. Al examen se destacaban conjuntivas pálidas y tumo-ración palpable en el hipocondrio izquierdo. El laboratorio reveló anemia, hiperplaquetosis, leucocitosis, eritrosedimentación muy incrementada, hipergamaglobulinemia y discreto aumento de tramsaminasas. El urocultivo se presentó con un recuento colonial bajo entre 103 y 104 ufcol/ml., con el desarrollo colonial de 2 tipos de bacilos Gram negativos (BGN), que no se identificaron porqué se consideró como una muestra mal recolectada.

La ecografía abdominal mostró al riñón izquierdo aumentado en su tamaño con desestruturación de su parénquima e imagen de litiasis con uroestasis y en su polo superior una imagen ocupante de espacio, que simulaba neoplasia. La TAC evidenció una marcada alteración en la arquitectura renal, pre-sencia de múltiples imágenes hipodensas de paredes irregulares aparentemente interconectadas entre sí y un cálculo coraliforme con dilatación secundaria a la obstrucción (figuras 1 y 2). El centellograma renal mostró al riñón como no funcionante (figura 3) y el del cuerpo entero una hipercaptación de dicho órgano (figura 4).









Se comienza con antibioticoterapia empírica con ciprofloxacina (200 mg c/12 hs) continuando febril luego de 11 días, por lo que se agrega ampicilina/clavulanato (1,5 g c/8 h); ambas por vía parenteral. Luego de realizada la nefrostomía percutánea izquierda (figura 5) y contando con las pruebas de sensibilidad se continúa por vía oral con igual terapia antibiótica (ATB), hasta la nefrectomía (figuras 6 y 7), momento en el cual se reinicia el plan antibiótico por vía parenteral y se sostiene hasta 4 días después de la cirugía que se realizó 4 semanas luego del drenaje. El tratamiento ATB fue inefectivo para controlar la infección ya que la paciente continuó con malestar general y fiebre. Éstos síntomas recién cedieron luego de la exéresis del riñón.
El drenaje inicial fue de 400 ml y luego entre 300 y 400 ml semanales, de material purulento y fétido.





El estudio microbiológico del material recuperado por punción mostró desarrollo de flora mixta en la cual se identificaron 4 tipos de bacterias: 1) Proteus mirabilis, 2) E. coli, 3) Estafilococo coagulasa negativo y 4) Cocos Gram (+) en cadenas de desarrollo solo en medio anaeróbico (probablemente Peptostreptococcus spp).

El diagnóstico definitivo fue efectuado por los hallazgos macro (figuras 6 y 7) y microscópicos (figuras 8 y 9) de la pieza quirúrgica.





Discusión
Nuestra paciente se presentó con signo-sintomatología que simulaba una enfermedad neoplásica, clínica que también es común a la PX (la presunción diagnóstica radica, fundamentalmente, en la experiencia de la observación de casos previos)(6,20).

En nuestro caso, el cultivo de orina se presentó con un recuento colonial bajo y con más de una morfología colonial por lo que, en forma errónea, inicialmente se interpretó como contaminación de la muestra. La causa, probablemente, se debió al proceso obstructivo de la vía urinaria, situación que se presenta en la mayoría de los pacientes que padecen de PX(1,2,3,4,5,10,20,21,22). En la literatura se mencionan “cultivos estériles” en el 30-39% de los casos(4,5,22), que podrían corresponder a una inadecuada o falta de drenaje a la vía urinaria de las colecciones intraparenquimatosas o por obstrucción provocada por cálculo y la ausencia de anaerobios quizás por la forma inapropiada para su recuperación, como es la técnica del chorro medio. Ésta, a nuestro entender, no es lo suficientemente capaz de determinar que tipos de microorganismos participan en proceso.

En la inmensa mayoría de los casos de PX que se describen en la literatura no mencionan a la punción percutánea como la forma inequívoca para la recupe-ración de microorganismos. Este hecho, es destacable, ya que en nuestra paciente nos permitió el aislamiento de flora polimicrobiana y en ella la detección de una bacteria anaerobia, que lamentablemente no pudo ser identificada.

Una de las escasas comunicaciones con la participación de anaerobios como agente etiológico es la de Langale LA, Rice C y Brown(19) que informan la recuperación de un Clostridium ramosun, en una forma enfisematosa de PX, y mencionan a estos agentes como etiología en el 1% de los pacientes que padecen esta enfermedad.

El drenaje percutáneo previo a la cirugía, a nuestro entender, fue considerado como un método facilitador para la cirugía. Éste permitió disminuir la masa renal previa a la extirpación del órgano, favoreciendo el proceso quirúrgico. El tratamiento ATB, antes y durante la cirugía, fue esencial para controlar el proceso infeccioso y probablemente evitar compromiso a distancia o sistémico, pero no fue capaz de erradicar la infección.

La aproximación en la sospecha diagnóstica la pueden brindar estudios complementarios como TAC(6,16,13,14) o la Angiografía Digital(5,8,20). Sin lugar a dudas la histopatología confiere el diagnóstico de certeza de esta enfermedad y puede descartar o no su asociación con cáncer renal, comunicado por varios autores(5,6).

En coincidencia con Cabrera y col(5), la centellografía renal fue de utilidad para determinar el tipo de procedimiento quirúrgico, nefrectomía total, ya que nos permitió determinar la falta de función de este órgano.

Conclusión
La PX en una enfermedad poco frecuente, lo que hace muy difícil su sospecha clínica. La clínica, el laboratorio y los estudios complementarios, que presentaba la paciente, fueron similares a otras comunicaciones.

A diferencia de otras publicaciones, llamó la atención la falta de antecedentes de episodios de infecciones urinarias previas y el otro hecho destacable es la edad en la cual se manifestó esta afección que fue muy inferior a la media descripta en el sexo femenino.

Inicialmente puede confundirse, como en nuestra enferma, con carcinoma renal. Motivo por el cual adquieren relevancia los estudios previos a la cirugía como la TC que se constituye en el estudio, a nuestro alcance, con mayor especificidad. La centellografía renal es de ayuda para la determinar la función renal y es decisiva al momento de definir el tipo de cirugía. En nuestro caso la falta de función, del riñón afectado, determinó la nefrectomía. Pero sin lugar a dudas el diagnóstico de certeza lo establece la histopatología del rinón.

Se destaca el hallazgo de flora polimicrobiana y la presencia de una bacteria de crecimiento anaerobico. Agente, este último, del cual se registran escasísimos antecedentes previos en la bibliografía analizada. El interrogante que nos planteamos es sobre el protagonismo de este tipo de microorganismos que no se constituye en etiología habitual en las infecciones urinarias. Estudios posteriores, quizás, podrían determinar algún rol en la aún oscura fisiopatogenia de esta enfermedad.

Se recomienda a la punción percutánea prequirúgica como la forma segura para la determinación de la flora que se involucra en esta enfermedad, además esta técnica permite un mejor acceso quirúrgico. La resolución del compromiso renal transitó por dos etapas, la primera correspondió a la nefrostomía para evacuar la/s colección/es, la cual, a nuestro entender facilitó la segunda etapa que fue la extirpación del riñón.

El tratamiento antibiótico, por sí solo, no resuelve el problema, pero controla la infección y evita las complicaciones sépticas.

Sin lugar a dudas, la indicación primaria para la curación de esta enfermedad es la nefrectomía total o parcial.

Referencias
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Correspondencia:
Dr. Alberto Francisco Leoni
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