ARTÍCULO ORIGINAL / ARTIGO ORIGINAL

Prevalencia de la infección por Helicobacter
pylori en pacientes dispépticos

Histologic alterations of the gastric mucous and prevalence of
Helicobacter pylori in dyspeptic patients
Miguel González-Carbajal Pascual1
Francisco Rojas Zurita2
Bienvenido Grá Oramas3
Roxana Ávalos García4


1 Especialista de 2do Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar de la Facultad de Medicina Calixto García. Investigador Auxiliar, Instituto Cubano de Gastroenterología, La Habana, Cuba.
2 Especialista de 1er Grado en Gastroenterología, Instituto Cubano de Gastroenterología, La Habana, Cuba.
3 Especialista de 2do Grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar de Anatomía Patológica de la Facultad Calixto García, La Habana, Cuba.
4 Residente de 3er Año de Gastroente-rología, Instituto Cubano de Gastroente-rología, La Habana, Cuba.


Rev Panam Infectol 2004;6(4):8-14.




Recibido en 11/6/2004.
Aceptado para publicación en 31/8/2004.
 Resumen
Un estudio en pacientes dispépticos puede permitirnos arrojar alguna claridad sobre aspectos epidemiológicos importantes relacionados con la infección por Helicobacter pylori en nuestro medio. Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, donde el universo estuvo constituido por pacientes con síntomas dispépticos, a los que se les indicó una endoscopia superior, durante el período comprendido entre marzo del 2000 y marzo del 2002. La muestra quedó constituida por 200 pacientes, 108 de sexo femenino y 92 de sexo masculino con promedio de edad de 52 años. Se tomaron muestras de biopsia gástrica para histología y para test de ureasa. En pacientes con úlcera duodenal se encontró una prevalencia de la infección por Helicobacter pylori de 99.0%. En 22 pacientes con úlcera gástrica se encontró una prevalencia de 91.0%. La prevalencia de la infección encontrada en los pacientes con gastritis crónica fue 94.0%. En pacientes con histología normal la infección tuvo una prevalencia de 68.0%.
Palavras clave: Helicobacter pylori, prevalencia, dispepsia.

Abstract
A study in dyspeptics patients can allow us to throw some cla-rity on important epidemic aspects related with the infection for Helicobacter pylori in our means. It was carried out a descriptive, prospective study, where the universe was constituted for patient with dyspeptic symptoms, to those that were indicated an upper endoscopy, during the period understood between March of the 2000 and March of the 2002. The sample was constituted by 200 patients, 108 of feminine sex and 92 of masculine sex with average of 52 year-old age. We took samples of gastric biopsy for histo-logy and ureasa test. In patient with duodenal ulcer it was found a prevalence of the infection for Helicobacter pylori of 99.0%. In 22 patients with gastric ulcer the prevalence was 91.0%. The prevalence of the infection found in the patients with chronic gastritis was 94.0%. In patient with normal histology the infection had a prevalence of 68.0%.
Key words: Helicobacter pylori, prevalence, dyspepsia.

Introducción
La prevalencia de la infección por Helicobacter pylori varía con el status socioeconómico de la población. Es muy alta en África, Asia y muchas partes de América Central y del Sur, mientras es relativamente baja en el Norte y Oeste de Europa, Norteamérica y Australia. Los países subdesarrollados poseen tasas de prevalencia más altas que los países desarrollados(1). Esta infección se adquiere temprano en la vida; a la edad de 10 años, más del 50% de los niños de todo el mundo están infectados(2,3). El factor de riesgo más importante para la adquisición de esta infección bacteriana parece ser el bajo status socioeconómico de la familia del niño(1).

Los factores asociados con una alta prevalencia de la infección incluyen el hacinamiento en la vivienda, compartir las camas y la ausencia de agua corriente en el hogar(4).

La prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en los adultos de cualquier edad en los países occidentales desarrollados oscila entre el 20 y el 40% y alcanza cifras del 60 al 80% en los países del Tercer Mundo(1,5). Estos datos indican, sin lugar a dudas, que la infección por esta bacteria ocupa el primer lugar, por su frecuencia, entre todas las infecciones bacterianas que afectan al género humano(6).

A pesar de los esfuerzos que se han llevado a cabo, hoy en día no se conoce con exactitud cómo el Helicobacter pylori se transmite de una persona a otra. Es decir, la ruta de la infección continúa siendo un enigma que no se ha esclarecido completamente(7). Mientras la mayoría de las evidencias epidemiológicas indican que la transmisión se produce de persona a persona, la manera en que esto ocurre no ha podido ser precisada(8). Las evidencias acumuladas indican que la vía fecal-oral y adicionalmente la gastro-oral pudieran constituir las rutas más frecuentes de transmisión de la infección(9).

No ha podido ser demostrado sobre bases científicas el papel etiológico del Helicobacter pylori en los pacientes con dispepsia funcional o no ulcerosa, ni el alivio de los síntomas dispépticos después de la erradicación de la infección(10). Un estudio de la prevalencia de esta bacteria en pacientes dispépticos nos permitiría arrojar un poco de luz sobre algunos aspectos epidemiológicos importantes relacionados con la infección por Helicobacter pylori en nuestra población y entorno geográfico. Por ello decidimos determinar la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori asociada con lesiones gástricas y duodenales en pacientes dispépticos, así como la prevalencia general, por sexo y grupos de edades, de la infección por Helicobacter pylori en este grupo de pacientes dispépticos, establecer la relación entre la infección por Helicobacter pylori y los diagnósticos endoscópicos encontrados, determinar la asociación entre la infección por Helicobacter pylori y los diagnósticos histológicos de gastritis crónica y establecer la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en los pacientes con histología normal.

Material y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, donde el universo estuvo constituido por pacientes con síntomas dispépticos, de ambos sexos, con edades comprendidas entre 20 y 80 años de edad, ingresados o que acudieron a consulta externa del Instituto de Gastroenterología y se les indicó una esofagogastro-duodenoscopia, durante el período comprendido entre marzo del 2000 y marzo del 2002. Se emplearon los siguientes criterios de inclusión: Síntomas dispépticos (definidos como el síntoma o conjunto de síntomas que se originan directamente en la parte alta del aparato digestivo, y que guardan relación con la presencia o ausencia de alimentos en el estómago y el duodeno, tales como, sensación de llenura o distensión epigástrica postprandial, acidez, regurgitaciones, náuseas, vómitos, eructación excesiva — más de dos eructos después de las comidas o eructación en el período interdigestivo —, dolor epigástrico postprandial — inmediatamente o hasta una hora después de la ingestión de los alimentos —, dolor con el estómago vacío, — que calma con la ingestión de alimentos o antiácidos, que aparece en períodos interdigestivos o despierta al paciente durante la madrugada) mantenidos, por lo menos, durante 1 mes; consentimiento del paciente, mediante documento escrito, para participar en esta investigación; edad entre 20 y 80 años. Los criterios de exclusión fueron: Embarazo; hemorragia digestiva; compromiso grave del estado general; desnutrición y alcoholismo; diagnóstico previo de entidades causantes de dispepsia, tales como antecedentes enfermedad por reflujo gastroesófagico o el diagnóstico de lesiones compatibles con la misma durante la endoscopia realizada, litiasis vesicular etc. También se excluyeron aquellos pacientes que ingirieron medicamentos an-tinflamatorios no esteroideos, antibióticos y antiácidos en período un de tres meses anteriores a su inclusión en el estudio.

A todos los pacientes se les informó, detalladamente, sobre las características de la investigación y se les preguntó si, de manera completamente voluntaria, estaban conformes con someterse a los procedimientos que conllevó la investigación. Se les informó, además, de todas las posibles complicaciones inherentes a los procederes y se firmó un acta de consentimiento que suscribieron el médico y el paciente. La muestra quedó entonces constituida por 200 pacientes, con un promedio de edad de 52 años. Se tomaron cuatro muestras de biopsia gástrica a nivel del antro pilórico, cerca de la curvatura menor: tres de ellas, para el diagnóstico histológico, que incluyó determinación de la presencia de Helicobacter pylori; y una, para el diagnóstico de Helicobacter pylori mediante el test de ureasa. El reactivo utilizado para realizar el test de ureasa fue el Urepil-II (de fabricación nacional). Se consideró diagnóstico positivo de infección por Helicobacter pylori cuando el test de ureasa fue positivo y/o se comprobó la presencia de la bacteria histológicamente mediante la coloración con hematoxilina y eosina, y plata de Warthin-Starry o, en los casos dudosos, coloración de Waisson. La prevalencia general de la infección por Helicobacter pylori se estimó obteniendo el cociente entre el número de pacientes con Helicobacter pylori positivo y el total de pacientes estudiados, multiplicado por cien. En los casos en los cuales mediante el estudio endoscópico se detectaron lesiones que sugirieron cáncer gástrico, se realizó la confirmación histológica. En los casos de úlcera gástrica de aspecto dudoso o no concluyente, se realizó la toma de dos muestras del fondo de la úlcera y seis de los bordes para determinar la naturaleza de la lesión. Se utilizó el programa estadístico Microstat para los análisis estadísticos de asociación. Se realizó un análisis descriptivo de cada variable y se presentó su frecuencia en tablas de contingencia. Para la determinación de las relaciones entre las diferentes variables estudiadas, se utilizó una prueba Chi cuadrado (X2) con un nivel de significación alfa igual a 0,05. Los resultados se presentaron en tablas y gráficos.

Resultados y Discusión
América Latina presenta variaciones en las condiciones geográficas, demográficas y socioeconómicas con relación al comportamiento de la infección por Helicobacter pylori(11), y algunos países presentan tasas muy altas de prevalencia de la infección.

Es imposible responder a todas las interrogantes relacionadas con la infección por Helicobacter pylori sin antes profundizar y ampliar el conocimiento que tenemos de sus características y comportamiento en nuestro propio país. El presente trabajo procura dar un pequeño paso dirigido a acercarnos a una mejor comprensión de las características de la infección en nuestro medio.

En el gráfico No 1 se aprecia, claramente, una prevalencia general de un 90.0% de la infección por Helicobacter pylori en el grupo de estudio. Esta prevalencia es alta y sugiere, al igual que otros indicios, una alta prevalencia poblacional en nuestro país.



Hay, sin embargo, algunos factores que deben ser evaluados al abordar el análisis de esta casuística. Uno, que resulta insoslayable, es el porcentaje de pacientes con úlcera gástrica o duodenal que están incluidos en ella, 22 y 67 pacientes respectivamente, ya que es conocida la fuerte asociación entre estas dos entidades, sobre todo la úlcera duodenal, y la infección por Helicobacter pylori. De hecho, de las 22 úlceras gástricas el 91.0% de los pacientes tenían la infección por Helicobacter pylori — como puede observarse no hay prácticamente ninguna diferencia entre la prevalencia de infección entre los pacientes con úlcera gástrica (91.0%) y la casuística en su conjunto que tuvo una prevalencia del 90.0% — o sea, que los pacientes con úlcera gástrica contribuyen muy poco a la elevación de la tasa de prevalencia de la infección por Helicobacter pylori.

De los 67 pacientes con úlcera duodenal el 99.0% tenían la infección, 66 eran positivos de la infección, o sea, solamente el 33.0% de todos los casos estudiados. Nuestra casuística está constituida por 200 pacientes y los pacientes con úlcera gástrica o duodenal que padecían la infección bacteriana que en conjunto suman 86 constituyen el 43.0% del total de los pacientes; este es un porcentaje de cierta importancia, pero no explica, suficientemente, la alta prevalencia encontrada porque se mantiene igualmente alta en el resto de los pacientes que no tenían úlcera gástrica ni duodenal, ya que en esos 111 pacientes — sin úlcera gástrica y sin úlcera duodenal — la prevalencia de infección por Helicobacter pylori encontrada fue de 86.0%, que sigue siendo alta. No disponemos, en el momento actual, de estudios epidemiológicos que pongan de relieve las tasas poblacionales de prevalencia de la infección por Helicobacter pylorii en nuestro país. Pero, a pesar de los altos niveles de salud alcanzados por nuestra población como resultado de la obra del proceso revolucionario que tuvo lugar en Cuba — lo cual es sobradamente conocido en el mundo entero —, contamos con indicios limitados e indirectos, entre los que figuran los resultados del presente trabajo, que son sugestivos de una alta prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en la población cubana.

En este trabajo se consideró positivo de la infección por Helicobacter pylori a todo paciente en el que se encontró el microorganismo en el examen histológico y/o test de ureasa positivo. Si hubiéramos escogido solamente uno de los dos métodos para considerar positivo de la infección por Helicobacter pylori a un paciente, la prevalencia encontrada hubiera sido algo menor. Pero se tuvo en cuenta que al colonizar el estómago la bacteria adopta una distribución en parches y se trató de excluir la posibilidad de algún tipo de sub-registro, si se hubiera utilizado un solo método. Por otra parte, es conocida la adecuada validación y la alta especificidad del reactivo empleado para realizar el test de ureasa, el Urepil-II, empleado tanto en la investigación de los pacientes alcohólicos como en la presente. Por tanto, con este criterio dia-gnós-tico de positividad de la infección, los riesgos de registros de infección en pacientes que no están infectados son muy remotos y al mismo tiempo se evita la posibilidad de que algún paciente positivo, no sea detectado.

La prevalencia encontrada en nuestro grupo de estudio de 90.0% es alta porque se ha señalado que en la edad adulta en países desarrollados la prevalencia es de apenas un 20-40% y en los subdesarrollados de 60-80%. Los países subdesarrollados, en general, son considerados —independientemente de las variaciones que pueden existir entre unos y otros — el paradigma de altas tasas de prevalencia de la infección por Helicobacter pylori(1,2,3).

Por tanto, los indicios de que disponemos en la actualidad, a los que se suman los resultados de la presente investigación, sugieren que en Cuba — a diferencia de lo registrado en otros importantes indicadores de salud, que hacen de nuestro país una excepción entre los países del Tercer Mundo — las tasas de prevalencia de la infección por Helicobacter pylori son altas.

Hubo 92 hombres de ellos el 85% fue Helicobacter pylori positivo y de las 108 mujeres, el 95% fueron positivas. Se apreció un ligero predominio de positividad en el sexo femenino, lo que coincide de manera general con otros reportes de la literatura que refieren ausencia de diferencia de la prevalencia entre los sexos(12,13) o un predominio muy discreto de la prevalencia en el sexo masculino(14). O sea, el sexo no parece ser una cuestión importante con relación a la prevalencia de la infección.

El comportamiento de la infección según grupos de edades, que muestra la tabla 1, también coincide con los informes de otros autores ya que se aprecia una relación estadísticamente significativa (p < 0,05) entre la presencia de la infección por Helicobacter pylori y la edad de los pacientes. Se puede apreciar que es mayor en los adultos de 41 a 50 años y de 51 a 60 años con una prevalencia de 95.0% y 96.0% respectivamente. Es menor en los adultos jóvenes. Se ha señalado que la adquisición de la infección tiene lugar, predominantemente, en la infancia, pero continúa ocurriendo durante la edad adulta(14) y decrece después de los 60 años. Es decir, se registra un aumento discreto de la prevalencia de la infección durante las primeras décadas de la vida adulta y se produce una disminución al final de la vida. La gastritis atrófica y la metaplasia intestinal son un medio adverso para la colonización y la supervivencia de la bacteria.



Con respecto a la relación entre la infección por Helicobacter pylori y los diagnósticos endoscópicos encontrados, que se observa en la tabla No 2, se aprecia de una forma muy clara la conocida asociación entre la úlcera duodenal y la infección, que es muy fuerte en nuestros pacientes, en lo que se concuerda con lo referido por otros autores(15). La prevalencia encontrada de la infección en pacientes con úlcera gástrica fue un poco menor 91.0% que la que presentaron los pacientes con úlcera duodenal, como reiteradamente ha sido señalado por otros investigadores(16). El análisis de la prevalencia de la infección encontrada en otras entidades diagnosticadas endoscópicamente adolece de la importante limitación que se deriva de la escasez de la muestra, ya que, solamente, hubo 5 casos de gastritis aguda erosiva y 1 caso de cáncer gástrico en nuestra serie.



Por otra parte, todos nuestros pacientes con úlcera gástrica o duodenal tenían una gastritis crónica. Hubo 1 paciente con úlcera duodenal que no tenía la infección por Helicobacter pylori, pero ese paciente sí tenía una gastritis crónica. El tema de los pacientes con gastritis crónica y ausencia de la infección por Helicobacter pylori será analizado, pormenorizadamente, más adelante. Pero resaltamos el hecho de la estrecha asociación, tanto de la úlcera duodenal, como de la úlcera gástrica con la gastritis crónica y la infrecuencia de presentación de ambas entidades, cuando la histología gástrica es normal.

En la tabla 3 se pone de relieve la asociación de la infección por Helicobacter pylori y el diagnóstico histológico de gastritis crónica. Fue alta la prevalencia tanto en la gastritis crónica ligera, como en la mo-derada y la severa. Estos datos son compatibles con hechos científicamente demostrados, que consignan que la bacteria es la causante de más del 85.0% de los casos de gastritis crónica en el ser humano y, de hecho el factor causal más importante de gastritis crónica en el hombre(17). El 6.0% de los 172 pacientes con gastritis crónica, sin embargo, no tenían evidencias de la infección por Helicobacter pylori. Hubo 5 casos con gastritis crónica ligera, 3 casos con gastritis crónica moderada y 2 casos con gastritis crónica severa, que no tenían infección por Helicobacter pylori. Por otra parte, es sabido que existen otras causas de gastritis crónica diferentes a las relacionadas con el Helicobacter pylori que, aunque con menos frecuencia, también pueden presentarse. Entre ellas se encuentran las formas especiales de gastritis y la gastritis crónica autoinmune, la cual es muy poco frecuente en nuestro medio(17). Entre estos pacientes ninguno tenía antecedentes o indicios clínicos de padecer alguna de estas formas de gastritis, pero esta posibilidad, aunque remota, es muy difícil de descartar de manera concluyente. Ello explicaría, quizás, los casos aislados de gastritis crónica sin infección por Helicobacter pylori en nuestra casuística. Si a ello añadimos que la sensibilidad de los mejores métodos diagnósticos — debido a diferentes causas entre las que figura entre otras la distribución en parches de la bacteria —, en cualquier medio, oscila alrededor del 98%, no resulta difícil comprender la existencia de esporádicos casos de gastritis crónica en los que no halla sido posible demostrar la existencia de la infección por Helicobacter pylori.



Hubo 28 pacientes con histología absolutamente normal, de ellos 19 (68.0%) tenían la infección por Helicobacter pylori. No es un acontecimiento nuevo para nosotros — ya se hizo referencia a este tema en la Introducción — porque de manera reiterada, en otras investigaciones, hemos topado con el hallazgo de pacientes con infección por Helicobacter pylori e histología normal. Esto pudiera ser interpretado como un fenómeno contradictorio, pero a la luz de los conocimientos actuales, y de las acusadas diferencias encontradas en la patogenicidad de las cepas bacterianas, que parecen guardar una estrecha relación con las características de la propia cepa en cuestión, el entorno geográfico, las condiciones ambientales, nutricionales y del hospedero, se va perfilando, de manera cada vez más clara una interpretación válida para esta compleja situación.

Algunos investigadores han llegado a postular — basados en las crecientes evidencias de la existencia de cepas de Helicobacter pylori no patógenas — que pueden existir individuos que debieran ser inoculados con Helicobacter pylori, para defenderse de una enfermedad digestiva específica.

No disponemos de datos científicos suficientes para aventurarnos a dar respuesta a la siguiente interrogación: ¿Deben inocularse cepas determinadas de Helicobacter pylori a individuos no infectados?. Pero si la respuesta fuera afirmativa ¿Cuál cepa natural o atenuada o combinación de cepas debemos utilizar? Aún es muy pronto para responder a estas preguntas, pero en el futuro es concebible que podremos evaluar cada niño y basados en factores como su genotipo, dieta, región geográfica a que pertenece y prevalencia de enfermedades particulares en su comunidad, pres-cribir una cepa o cepas de Helicobacter pylori, para colonizar el estómago de ese niño y así optimizar sus oportunidades de salud. Esto parece lejano pero es, en realidad, lo que la naturaleza ha llevado a cabo con nosotros durante millones de años; por supuesto la colonización que se ha producido en el género humano, desde sus inicios, no ha sido controlada y la llamada flora normal es fruto de la selección natural, no de un diseño del hombre basado en acciones de salud predictivas elaboradas con sustentación científica(18).

¿Se trata de estas cepas que colonizan una mucosa gástrica, desde el punto de vista histológico completamente normal, a las que acabamos de referirnos, aquellas que deberían ser inoculadas?

De una forma u outra, la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en el grupo estudiado es alta. Hubo un discreto predominio de la prevalencia en el sexo femenino. Fue mayor en los grupos de edades de 41-50 años y 51-60 años. Hubo una fuerte relación entre la infección por Helicobacter pylori y la úlcera duodenal. Esta relación fue un poco menos fuerte con la úlcera gástrica y algo menor con la gastritis aguda erosiva. La asociación entre la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori y los diagnósticos histológicos de gastritis crónica fue fuerte y hubo una alta prevalencia de infección por Helicobacter pylori en los pacientes con histología normal. Estos datos son indicativos de que en nuestro país es necesario profundizar en el estudio de las cepas que infectan a los pacientes para lograr una adecuada identificación de las características de las mismas desde el punto de vista biológico y molecular y así evaluar la influencia que esto puede tener en la evolución clínica de los individuos infectados y es muy importante, en Cuba, desarrollar estudios epidemiológicos más amplios, con un enfoque comunitario, para precisar con exactitud las tasas poblacionales de la infección por Helicobacter pylori.

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