EDITORIAL
A Formação do Infectologista

No passado - nas enfermarias de dezenas de enfermos -, os doentes foram reconhecidos pelo número do leito. No presente ainda é comum sua identificação pelo número do quarto [de dois leitos], quando não, pelo diagnóstico sob suspeita. Nem todos os profissionais tratam o doente hospitalizado pelo nome de batismo, como é comum na clínica privada.

Diante do infectologista está o doente febril hospitalizado por mais de dez dias com ‘febre de origem obscura’. Sua fácies, algo infiltrada, não desperta maior atenção. Só então um médico da equipe lhe pergunta - "por que V. se chama Lázaro?’ Resposta: - '"porque meu pai era leproso”. Sugestivo, não? Procedido ao exame do muco nasal: bacilos álcool-ácido-resistentes. A ‘febre de origem indeterminada’ é corrigida para hanseníase (forma polar lepromatosa). Nomen omen, o nome é um presságio.

Acontecimento dessa natureza, evidentemente, não é de todos os dias, mas vale para demonstrar que a relação com a doença pode saltar à vista, mas não é prontamente interpretada.

O comentário acima como os que se seguem não são imaginários. Constituem o fruto da observação junto ao leito e, muitas vezes, da pesquisa complementar de campo.

1. Concorrência de infecções: leptospirose com salmonelose septicêmica (Salmonella sp);

2. Concorrência de leptospirose mais febre tifóide (S. typhi); coexistências após exposição maciça (imersões em coleções pluviais de rua pós-enchentes);

3. Concorrência de malária, por P. falciparum, com brucelose, observada em turista, caçador de cabras selvagens, procedente da África;

4. Meningite leptospirótica (L. andamana), após mergulho nas ‘piscinas’ improvisadas criadas pelos inundações;

5. Meningite epidêmica pós-vacinal, aparentemente causada por vírus, em seqüência à ‘varredura’ pela vacina antiamarílica;

6. Meningite dita ‘asséptica’, supostamente viral, em seqüência à campanha de vacinação oral contra poliomielite;

7. Encefalopatia pós-vacinal (variólica, diftérica, pertussina, rábica);

8. Parotidite pós-vacinal (vacina contra parotidite epidêmica);

9. Brucelose letal, urbana, conseqüente à zoofilia (adulto mamava na cabra);

10. Brucelose urbana, tifóide-símile, em operário de um centro clandestino de distribuição de animais de abate;

11. Sob padrões clínicos diversos: toxoplasmose acutizada após queda e abalo do crânio, seguida de depressão;

12. Toxoplasmose pneumônica, após visita ao zoológico em dia de ventania;

13. Toxoplasmose pneumônica, após ablução e ingestão de água, in natura, em bebedouro de mata virgem freqüentado por animais selvagens;

14. Toxoplasmose ictérica, epidemia intrafamiliar, hepatite viral-símile, após ingestão de ova crua de ouriço-do-mar;

15. Toxoplasmose tifóide-símile, por sugada de ovo cru de galinha caipira, através de um furo na casca;

16. Toxoplasmose septicêmica em seguida à caça de rãs e ao preparo para cozimento;

17. Toxoplasmose meníngea, por ingestão simultânea de carne crua, pelo gato e pelo proprietário;

18. Histoplasmose: epidêmica, entre estudiosos de espeleologia, após permanência em caverna;

19. Histoplasmose pneumônica, contraída em área urbana, após escovação enérgica de coturnos embolorados utilizados em safáris;

20. Histoplasmose pneumônica, decorrente de remoção das fezes de morcegos das paredes da casa de campo;

21. Infecção por enterovírus: miocardite durante pesquisa médica, utilizando camundongos (animais de laboratório captam infecções de origem humana, ampliam-nas, revertendo-as ao humano);

22. Doença de Lyme, por contato estreito com o cão de estimação, freqüentador do pasto;

23. Febre maculosa, epidemia intrafamiliar em ambiente rural sob promiscuidade;

24. Arboencefalite, agravamento até à morte, depois de insolação durante o período de incubação;

25. Legionelose, quadro pneumônico no idoso viciado em carteado noturno em sala refrigerada de clube social;

26. Epidemia por hantavírus, em comunidades sujeitas ao convívio com roedores silvestres;

27. Ataque de morcegos hematófagos a excursionistas acampados sem proteção;

28. Raiva humana pós-prática de zoofilia.

O médico dispõe, hoje, de instrumental de informática que facilita o diagnóstico; se optar pelo artefato, procede ao levantamento das suspeitas pelo computador de bolso, solicita os exames de laboratório sugeridos, compara os resultados das análises clínicas com as cifras normais. Será o caminho certo? Para o infectologista, entretanto, será mais conveniente que o raciocínio do profissional seja regularmente desafiado e testado, ao longo da prática médica, para prevenir a limitação mental.

Durante períodos epidêmicos o diagnóstico do processo infeccioso pode ser fácil. Fora desses períodos, manifestações clínicas comuns − febre, mal-estar, perda do apetite, cefaléia, dores generalizadas −, estão presentes em grande parte das doenças infecciosas; também, porque o doente de área urbana procura precocemente o serviço de saúde, antes da caracterização da morbidade. Dificuldades são acrescidas pela administração de antimicrobianos, antes do diagnóstico conclusivo, o que altera o quadro clínico. Pacientes hospitalizados nas unidades de doenças transmissíveis apresentam, portanto, doenças prontamente reconhecidas ou não.

Trânsito de viajantes, transportes rápidos de longas distâncias, comércio de animais, exigem que doenças incidentes em outros continentes sejam passadas em revista, ainda que fora dos nichos já mapeados. Precisão e presteza são necessárias diante da probabilidade de introdução, a qualquer momento, de doenças localmente exóticas. O ambulatório e a enfermaria de doenças infecciosas constituem os serviços de eleição para obtenção de diagnóstico rápido e facilitador das medidas de notificação, prevenção e controle, a tempo de circunscrever eventos epidêmicos.

Idealmente, o informante - ou acompanhante que melhor conheça o paciente, se o último não tiver condições de falar -, será instruído para observar as recomendações: historiar a queixa com palavras correntes, sem utilizar os termos médicos aprendidos em outras consultas; descrever os sintomas em ordem cronológica; não mencionar sobre diagnósticos já estabelecidos; não antecipar a revelação das análises clínicas já realizadas; não mencionar as prescrições medicamentosas anteriores. Ao paciente que ficar desapontado lhe será assegurado que as advertências têm a finalidade de não confundir o raciocínio do especialista e, mais, ao final do exame físico, quando o infectologista tiver a opinião própria e isenta de influências, as informações até aí rejeitadas serão ouvidas, anotadas e avaliadas.

O infectologista indagará dos pormenores de cada sintoma: intensidade, localização, duração, comparação, periodicidade, associação com outros fenômenos. Ao final, perguntará se nada foi esquecido. Só depois da última resposta e do interrogatório sobre aparelhos passará ao inquérito epidemiológico.

O paciente (ou o informante) limita-se, em geral, ao padecimento, pois que os antecedentes não possuem, a seu ver, importância; para o examinador, ao contrário, podem ser valiosos. Não são referidos porque o paciente desconhece sua possível relação com a doença. Informações importantes, que explicam sobre a aquisição da infecção, única ou associada (coexistência de infecções não é rara), quase nunca são citadas espontaneamente. O infectologista, por sua vez, não aprofunda o interrogatório epidemiológico, por julgar que já dispõe dos dados suficientes para o diagnóstico. Ainda mais porque a tendência atual é de concentrar a informação - acerca do comportamento sexual e do consumo de drogas -, que aponte ou afaste a Aids e suas co-morbidades.

O inquérito epidemiológico requer paciência e exploração meticulosa. Na casuística acima exposta, quase sempre a suspeita do diagnóstico e do provável mecanismo de transmissão surgiram de um ‘interrogatório saca-rolhas’.

O infectologista em sua atividade de enfermaria é, também, o pesquisador científico. A diferença entre o clínico e o laboratório de pesquisa está apenas no local de trabalho; em lugar do laboratório, o leito ocupado é o objeto da sua observação diária. A curiosidade do infectologista o levará a ampliar a história natural da doença, à descoberta de modos e de fontes de transmissão, até então não assinalados. O leito do enfermo pode ser o primeiro passo para a pesquisa original. Com o passar do tempo, e com o acúmulo de experiência, esse modo de atuação transforma-se em rotina.

Portanto, perguntas, ainda que pareçam absurdas, devem ser formuladas e repetidas uma ou duas vezes depois da primeira negativa. Não é demais lembrar ao infectologista que ele desempenha o papel do detetive [da saúde], o que o induzirá a procurar as pistas que identifiquem a doença. Idealmente, ele deslocar-se-ia, com o pequeno grupo de trabalho, até o local onde ocorreu a infecção - o que já sucedeu em outros tempos -; por tal ação, evidências inesperadas, por exemplo, de epidemiologia social, são reveladas no ambiente e na comunidade onde vive o doente. Diante da impossibilidade dessa atitude, ela pode ser substituída, em grande parte, pela constituição de um retrato falado [outra vez a comparação ao detetive] do(s) cenário(s) em que o doente tenha incursionado ou estacionado, aos 20-40 dias anteriores à doença (tempo correspondente à incubação considerada longa).

O infectologista diligenciará sobre a atividade ocupacional do paciente; avaliará o grau imunitário do seu organismo, indagará sobre vacinações - as de criança e as de adultos -; levará em conta que, entre os conviventes, estaria, oculto, o caso índice e, sob risco, ameaçados, os suscetíveis; estará advertido para a influência, no ambiente, das alterações climáticas proximais à deflagração da doença; indagará sobre a água de consumo; sobre os hábitos alimentares (alimento bem ou malcozido) e higiênicos; sobre a exposição aos insetos, aracnídeos (carrapatos) e ectoparasitas dos animais de estimação; indagará sobre ventilação do ambiente (ar condicionado, câmaras de refrigeração, choques térmicos). Em doenças consideradas importadas, até a distância de aeroportos será considerada.

E, sempre que formule o diagnóstico suspeito, a informação com o caráter de advertência deve ser passada ao laboratório, para sua instrução dos procedimentos de eleição (meios de cultura seletivos, demonstração de anticorpos, IgM, McElisa, PCR e outros).

Enfim, mesmo diante de um diagnóstico demasiado evidente, o infectologista não se considerará satisfeito se o seu paciente esteve exposto a fonte de infecção comum para várias doenças. Então, além de infectologista, será o pesquisador.


Prof. Dr. Arary da Cruz Tiriba
Médico Sanitarista, Infectologista, Professor Titular de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Departamento de Medicina da Unifesp/EPM (Aposentado em Atuação Voluntária), Ex-Diretor do Instituto de Infectologia Emilio Ribas.