EDITORIAL Bactérias multirresistentes: problema mundial Em 1929, ao descrever o primeiro antibiótico, a penicilina, Fleming foi, também, o primeiro autor a descrever o fenômeno da resistência bacteriana aos antibióticos, ao demonstrar que as bactérias do grupo colitifóide (enterobactérias) e o bacilo piociânico (Pseudomonas aeruginosa) não sofriam a ação inibitória da penicilina. Esta resistência própria de determinadas espécies bacterianas a um determinado antibiótico é conhecida como resistência natural e constitui uma característica biológica dos germes, não tendo maior importância na terapêutica antimicrobiana, por ser previsível. Assim, os bacilos Gram-negativos são naturalmente resistentes à penicilina G, assim como os cocos Gram-positivos são naturalmente resistentes às polimixinas. A grande dificuldade que a terapêutica antimicrobiana encontra nos dias de hoje, e cada vez mais difundida, é a chamada resistência adquirida, isto é, mudanças que se processaram na sensibilidade dos microrganismos, que de sensíveis tornaram-se resistentes às drogas antimicrobianas. Este fenômeno é observado em todos os países e em quase todos os agentes microbianos, variando sua freqüência e intensidade de acordo com características regionais e locais. A resistência adquirida tem, da mesma forma que a natural, uma base genética, sendo os genes de resistência adquiridos por mutação ou por mecanismos que envolvem a troca genética entre os microrganismos e conhecidos como transformação, transdução, conjugação e transposição. Estes genes de resistência adquirida têm sua origem, muito provavelmente, em microrganismos naturalmente resistentes existentes no meio ambiente, muitos deles produtores de substâncias antimicrobianas e que, necessariamente, devem ser resistentes às substâncias que produzem. O primeiro notável exemplo da importância e difusão da resistência adquirida entre as bactérias é o Staphylococcus aureus, que ao início da era da terapêutica antibiótica mostrava-se bastante sensível à ação da penicilina. Com a ampla utilização deste antibiótico, estes microrganismos adquiriram resistência à sua ação e nos hospitais americanos registra-se a resistência em 5% das amostras em 1944, 25% em 1949 e 80% em 1959. Nos dias atuais, a resistência do estafilococo à penicilina G atinge quase 100% das amostras hospitalares na maioria dos países, inclusive no Brasil, verificando-se elevada resistência desta bactéria também nas amostras extra-hospitalares, observada em nosso país em cerca de 80% dos estafilococos encontrados da comunidade. Tal fato não mais permite a utilização da penicilina no tratamento das infecções estafilocócicas, ainda que originadas fora do ambiente hospitalar. A terapêutica alternativa para os estafilococos resistentes à penicilina surgiu com a descoberta da meticilina e da oxacilina e seus análogos, introduzidas na clínica na década de 1960. Contudo, a mais ampla utilização destas drogas no meio hospitalar trouxe como conseqüência o surgimento de estirpes de estafilococos dourados também resistentes a estas penicilinas, encontrados nos hospitais brasileiros com variações entre 20% e 60%. Os estudos sobre a sensibilidade dos estafilococos em nosso país demonstram que, em grande parte, os S. aureus comunitários mantêm a sensibilidade à oxacilina e às cefalosporinas da primeira geração, o que permite o uso destas drogas no tratamento de pacientes ambulatoriais com infecções estafilocócicas. No entanto, já existem comunicações do aumento dos estafilococos oxacilina-resistentes também no meio extra-hospitalar, como relatado recentemente no Uruguai, fenômeno que, felizmente, é ainda raro no Brasil. Ressalte-se que os estafilococos oxacilina-resistentes são também resistentes às cefalosporinas da primeira geração, restando como alternativa terapêutica para as infecções graves causadas por estas bactérias o uso dos antibióticos glicopeptídicos, das oxazolidinonas e das estreptograminas. No entanto, já se descrevem desde 1996 cepas de Staphylococcus aureus com sensibilidade diminuída à vancomicina e, mais recentemente (2002), com ampla resistência aos glicopeptídeos em uso clínico (vancomicina e teicoplanina), restando como alternativa terapêutica atual as oxazolidinonas e as estreptograminas. Ainda entre as bactérias Gram-positivas, situam-se como bactérias-problema os enterococos e os pneumococos resistentes às penicilinas, por vezes exigindo o emprego da vancomicina em situações de gravidade. No entanto, é registrada em diferentes países a ocorrência de infecções por enterococos também resistentes aos glicopeptídeos, o que exige alternativas terapêuticas como as oxazolidinonas e pesquisa envolvendo novas drogas, tais como a dalbavancina, a oritavancina e a daptomicina. Entre os bacilos Gram-negativos entéricos e os não-fermentadores, a resistência às drogas antimicrobianas constitui problema grave em todos os países, sobretudo em relação aos microrganismos isolados em ambiente hospitalar. Assim, por exemplo, é freqüente mundialmente a resistência de E. coli à ampicilina no ambiente hospitalar e, mesmo, nas cepas comunitárias. Já a resistência desta bactéria aos aminoglicosídeos, às fluoroquinolonas e às carbapenemas sofre variações conforme a origem hospitalar ou comunitária do germe, e mesmo numa determinada região existe variabilidade na sensibilidade entre as cepas hospitalares. Estas diferenças resultam da maior ou menor pressão de seleção das estirpes resistentes realizada pelo emprego dos antimicrobianos. Este é o principal fator da seleção dos germes resistentes e causa para a maior difusão e intensidade da resistência no ambiente hospitalar. Esta mesma pressão seletiva da resistência pode igualmente ser observada no meio extra-hospitalar, sendo notável o exemplo da elevada resistência da Escherichia coli ao cloranfenicol na Indonésia, onde a droga é largamente utilizada para o tratamento de diarréias, ao contrário dos Estados Unidos, onde a resistência deste germe ao cloranfenicol é rara, devido ao rigor no emprego deste antibiótico. A resistência dos bacilos Gram-negativos aos antibióticos penicilínicos, cefalosporínicos e aminoglicosídeos estimulou a pesquisa sobre novos antimicrobianos, do que resultou o desenvolvimento das carbapenemas, de fluoroquinolonas e de associações de drogas beta-lactâmicas com substâncias inibidoras de beta-lactamases ativas sobre estes microrganismos. Observa-se, porém, que o uso implementado intra-hospitalar destes antimicrobianos resulta, após algum tempo, no surgimento de microrganismos resistentes também à sua ação, descrevendo-se estirpes de P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Klebsiella e Enterobacter com níveis de resistência para todos os antibióticos em uso clínico. Isto implica a necessidade de constantes estudos sobre a microbiota predominante nos diferentes centros hospitalares e a permanente atuação das comissões de controle de infecção hospitalar, valorizando suas recomendações e decisões. A pressão de seleção de microrganismos resistentes pelos antimicrobianos é conseqüente não só ao uso terapêutico ou profilático destas drogas em medicina e odontologia humanas, como também de seu emprego em medicina veterinária, na conservação de alimentos, no combate a elementos biológicos daninhos aos seres humanos e na engorda de animais destinados à alimentação. Exemplo desta última assertiva é referido pelos Centros de Controle de Doenças (CDC) nos Estados Unidos, que verificaram o aumento da resistência de Salmonella a vários antimicrobianos de 16% em 1979 para 32% em 1989, relacionado ao emprego de antimicrobianos em alimentos para animais. No presente número da Revista Panamericana de Infectología são apresentados trabalhos enfocando a presença e a freqüência de microrganismos Gram-negativos com selecionada resistência aos antimicrobianos isolados em ambiente hospitalar. A divulgação dos resultados dos eminentes cientistas sobre sua realidade local expande e atualiza o conhecimento sobre a gravidade de infecções por tais microrganismos e as dificuldades práticas para o seu tratamento. O combate aos microrganismos resistentes pode ser realizado por diversos modos, destacando-se nos hospitais o conhecimento da microbiota local e a valorização das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar. A descoberta de novos antimicrobianos e de métodos de neutralização dos mecanismos bioquímicos da resistência constituiu-se em notável avanço, mas limitados no tempo pelo surgimento de novos microrganismos resistentes. Cada vez mais valorizam-se os métodos de melhoria e intensificação dos sistemas de defesa do hospedeiro, com o adequado suporte nutricional e administração de elementos e substâncias estimuladoras ou restauradoras da imunidade. No entanto, alguns métodos tradicionais permanecem como fundamentais no combate aos microrganismos resistentes. São representados pelo adequado controle técnico do emprego de antimicrobianos para o tratamento, profilaxia e engorda em animais. O adequado controle técnico do emprego de antimicrobianos na preservação de alimentos e cultivos microbianos. O rigoroso estudo e aplicação de drogas ou produtos biológicos com finalidade praguicida. Entre os profissionais da saúde, os princípios básicos do emprego de antimicrobianos devem ser perseguidos, devendo-se, sempre, orientar a terapêutica antimicrobiana em função do diagnóstico etiológico estabelecido ou presuntivo da infecção; procurando-se empregar as drogas mais ativas, mais tradicionais e de menor custo; utilizando-se antimicrobianos mais modernos e associações de antimicrobianos somente em situações definidas como vantajosas. Por fim, mas não menos importante, deve-se proibir o emprego daquelas drogas ou associações sem valor científico comprovado e é necessário o rigoroso controle na venda e comercialização de medicamentos nos estabelecimentos especializados, exigindo-se a prescrição médica para o fornecimento de antimicrobianos aos pacientes, punindo-se a prescrição por pessoas não habilitadas. Com estas medidas estaremos combatendo o uso irracional e indiscriminado dos antibióticos e outras substâncias antimicrobianas, certamente contribuindo para o combate aos microrganismos resistentes. Prof. Dr. Walter Tavares Professor de Doenças Infecciosas e Parasitárias das Faculdades de Medicina de Teresópolis, Volta Redonda e Gama Filho, Rio de Janeiro, RJ. Doutor em Medicina pela UFRJ.