Revista Panamericana de Infectología

ARTÍCULO ORIGINAL / ARTIGO ORIGINAL

Estudio de un brote debido a aislados
de Klebsiella pneumoniae productores de betalactamasas de espectro extendido
en un centro asistencial de Rosario - Argentina

An outbreak of extended spectrum beta-lactamase Klebsiella pneumoniae
producers in a health care center from Rosario - Argentina

José María Casellas¹;
Esteban Nannini²;
Marcela Radice³;
Elena Cocconi⁴;
Sergio Lejona⁵;
Noemí Borda⁶;
María Peres⁷;
Gabriella Tomé⁸;
Raquel Marí⁹;
Rodolfo Notario¹⁰;
Marta Truscello¹¹;
Carlos Lovesio¹²;
Gabriel Gutkind¹³;
Fabián Fay¹⁴

¹Bacteriólogo. Coordinador de Microbiología Laboratorio CIBIC y Miembro del Comité de Infecciones del Sanatorio Parque, Rosario, Argentina, Director del Centro de Estudios en Antimicrobianos, San Isidro, Buenos Aires, Argentina;
²Infectólogo. Coordinador del Servicio de Infectología del Sanatorio Parque, Rosario, Argentina;
³Bacterióloga. Jefa de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Microbiología de la Facultad de Farmacia y Bioquímica. Universidad de Buenos Aires, Argentina;
⁴Bacterióloga. Laboratorio CIBIC, Rosario, Argentina;
⁵Bioquímico. Departamento de Biología Molecular, Laboratorio CIBIC, Rosario, Argentina;
⁶Bacterióloga. Laboratorio CIBIC, Rosario, Argentina;
⁷Bacterióloga. Becaria Pasante en la Cátedra de Microbiología de la Facultad de Farmacia y Bioquímica. Universidad de Buenos Aires, Argentina;
⁸Bióloga. Bacterióloga. Centro de Estudios en Antimicrobianos, San Isidro, BA, Argentina;
⁹Bacterióloga. Laboratorio CIBIC, Rosario, Argentina;
¹⁰Profesor Titular de la Cátedra de Microbiología de la Universidad Abierta Interamericana. Jefe del Laboratorio de Microbiología CIBIC y Miembro del Comité de Infecciones del Sanatorio Parque, Rosario, Argentina;
¹¹Enfermera Epidemióloga. Sanatorio Parque, Rosario, Argentina;
¹²Especialista en Cuidados Intensivos (UCI). Jefe del Servicio de UCI del Sanatorio Parque, Rosario, Argentina;
¹³Bacteriólogo. Profesor Asociado de la Cátedra de Microbiología de la Facultad de Farmacia y Bioquímica. Universidad de Buenos Aires, Argentina;
¹⁴Bioquímico. Director Técnico de Laboratorio CIBIC, Rosario, Argentina.

Conflicto de intereses: ninguno

Rev Panam Infectol 2005;7(4):21-27.

Recibido en 14/9/2005.
Aceptado para publicación en 26/10/2005.

Resumen
En América Latina (AL) son trascendentes los productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en infecciones hospitalarias. Los datos de API y SENTRY revelan una incidencia del 22 a 55%. En AL y frecuentemente en el Cono Sur predominan las BLEE de la familia CTX-M contrariamente a EUA y Europa donde prevalecen las derivadas de TEM. Las CTX-M afectan cefotaxima, ceftriaxona y cefepima con más frecuencia que ceftacidima. El tratamiento depende del empleo de carbapenemes con el riesgo de seleccionar resistencia en bacilos gram negativos no fermentadores. El uso de otros betalactámicos particularmente cefepima no es aconsejable por las frecuentes fallas observadas en nuestro medio debido al efecto inóculo por aislados productores de CTX-M-2. Describimos un brote por Klebsiella pneumoniae (Kp) ocurrido entre junio-julio 2004. En el período previo, sólo un paciente presentó una infección debida a Kp productora de BLEE y en el posterior, lo presentaron dos pacientes Se determinó la CIM por microdilución en agar. El fenotipo BLEE se sospechó por ensayo del efecto del clavulanato unido a cefalosporinas de 3ª generación (C3G). Se determinó el punto isoeléctrico (pI) y la detección por PCR del tipo molecular por métodos convencionales. Se comprobaron dos bandas pI 5.4 y 8.2 con ampicilina y ceftriaxona en todas las cepas excepto en dos. Todas las cepas revelaron producción de CTX-M-2 excepto en dos cepas que se identificaron como productoras de SHV-5. Los estudios clonales se correspondieron con los moleculares identificándose dos clones. El brote se resolvió usando dos importantes medidas: 1) lavado de manos y otras medidas de barrera y 2) restringiendo el uso de C3G y ciprofloxacina.
Palabras clave: Brote por dos clones, Betalactamasas de espectro extendido CTX-M2 y SHV5, Klebsiella pneumoniae.

Abstract
Nosocomial infections due to extended spectrum beta lactamase producers (ESBLs) are extremely frequent in Latin America and particularly in Argentina. Data from the Pan American Society for Infectious Diseases (API) and from the SENTRY surveillance program show that 22 to 55 % of enterobacterial infections are due to ESBLs producers. In the Southern South America ESBLs of the CTX-M family are prevalent oppositely to USA and Europe where TEM derived ESBLs prevail. CTX-M enzymes hydrolyze preferently cefotaxime, ceftriaxone and cefepime while ceftazidime is less affected. The treatment of infections due to ESBLs is generally performed with carbapenems but an undesirable consequence is the selection of non fermenter gram negative bacilli infections. The use of other beta lactams such as cefepime is not advisable because particularly when CTX-M ESBLs are involved a steiking “inoculum effect” is responsible of failures in high inoculum infections. We have described an outbreak due to Klebsiella pneumoniae (Kp) ESBLs producers which occurred in the period of June July 2004 at the Sanatorio Parque of the city of Rosario (SF) Argentina. During the previous period (April-May 2004) only one infection due to ESBLs producers was detected and in the period post-outbreak (October –November 2004) only two cases were observed. The ESBL phenotype was suspected by the synergistic effect, of clavulanate with ceftazidime and cefetime taridime and afeprime diffusion zones. The isoelectric point (pI) was determined in the beta lactamase extracts. Two bands of pI 5.4 and 8.2 were observed when revealed with ampicillin and ceftriaxone except for two isolates: All the isolates proved to be producers of CTX-M-2 except two stains which produced SHV-5 as determined by PCR methodology. Clonal studies were performed and only two clones were detected corresponding to the CTX-M-2 or SHV-5 molecular types. The outbreak was stopped by means of two important measures: 1) strict surveillance of hand washing and barrier control and 2) restriction of the use of 3rd and 4th generation cephalosporins and fluoroquinolones in UCI and transplant wards.
Key words: Outbreak due to two clones, Extended spectrum betalactamases CTX-M2 and SHV5, Klebsiella pneumoniae.

Introducción
Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) son enzimas capaces de hidrolizar a las aminopenicilinas, cefalosporinas y monobactames pero no a los carbapenemes ni a las cefamicinas⁽¹⁾. La mayoría de las BLEE pertenecen a la clase A de Ambler, serino-enzimas, y unas pocas a la clase D⁽²⁾ y se clasifican en el grupo 2e del esquema de Bush y cols⁽³⁾. La primera BLEE fue descrita en Alemania en 1983 en un aislado de Klebsiella pneumoniae resistente a cefotaxima y se comprobó que era derivada de la familia SHV por lo que se la denominó SHV-2⁽⁴⁾. En realidad, la prelación le corresponde a un aislado conservado en el Centro de Estudios en Antimicrobianos en Buenos Aires en el año 1980 durante un estudio sobre el uso exclusivo de amicacina en una institución hospitalaria, concomitante con investigaciones de fase III de cefotaxima, la primera cefalosporina de 3ª generación (C3G). Se demostró que la cepa era productora de la BLEE SHV-5^(5,6). El primer aislamiento clínico reportado en América Latina correspondió a un proceso infeccioso debido a K. pneumoniae en Santiago de Chile y también se trató de la enzima SHV-5⁽⁷⁾. Durante los últimos años de la década del 80 los aislamientos productores de BLEE se multiplicaron en Europa, en EUA, en Argentina, etc. Los aislados de EUA y de Europa correspondieron en su mayoría a derivados de las enzimas TEM, hoy se conocen mas de 150, ó SHV de las cuales ya hay cerca de 50 tipos diferentes^(1,8). En Argentina, sin embargo, desde 1992 se comprobó que la enzima CTX-M-2 perteneciente a la creciente familia CTX-M, que abunda actualmente en todos los países, era responsable de la casi totalidad de las infecciones debidas a microorganismos productores de BLEE^(9-11).

Una característica de la familia CTX-M que prevalece en Argentina y en otros países de América Latina es que hidroliza más a la cefotaxima, ceftriaxona y también cefepima que a la ceftacidima y se ha demostrado un importante efecto del inóculo para algunos betalactámicos^(12,13).

Existen numerosos estudios sobre la epidemiología y los factores de riesgo de las infecciones debidas a microorganismos productores de BLEE^(14-16). Con respecto a la aparición de clonas productoras de BLEE en el medio hospitalario ello ocurre por 3 mecanismos: 1) selección de clonas resistentes facilitada por el uso intenso de cefalosporinas de 3ª ó 4ª generación ó ciprofloxacina; 2) el uso previo de antibacterianos que puedan ser co-transferidos conjuntamente con la resistencia a beta lactámicos tales como aminoglucósidos, cloranfenicol, viejas tetraciclinas y trimetoprima-sulfametoxazol(¹⁷⁾; 3) fallas en las medidas de barrera que facilitan la transmisión horizontal. La mayor parte de los brotes descriptos debidos a K. pneumoniae productoras de BLEE son policlonales⁽⁸⁾.

Describimos en este trabajo un brote ocurrido en el Sanatorio Parque de Rosario, Argentina, en el que los aislados fueron en su casi totalidad pertenecientes a un único clon.

Durante el período junio a julio 2004 se recuperaron 37 aislados de Klebsiella pneumoniae con características fenotípicas de BLEE en 14 pacientes. Comparativamente en un período previo (abril-mayo 2004) se había comprobado un solo aislado de un solo paciente y en un período posterior al brote (diciembre 2004 - enero 2005) se recuperaron 3 aislados correspondientes a 2 pacientes.

Los objetivos de este estudio fueron:
a. Determinar el tipo molecular de las BLEE
b. Verificar si se trató de distintas clonas
c. Comprobar la sensibilidad a antibacterianos por determinación de la CIM
d. Verificar si los aislados presentaban efecto del inóculo frente a cefepima, piperacilina-tazobactama ó meropenem
e. Estudiar la morbimortalidad y el impacto clínico

Material y Metodos
Aislados: se recuperaron en el Laboratorio CIBIC 37 aislados de K. pneumoniae durante el período junio-julio 2004 que presentaron características fenotípicas de BLEE, provenientes de 14 pacientes. Se incluyó en el estudio sólo el aislado inicial recuperado de cada paciente y no se consideraron aislados posteriores obtenidos de distintos materiales, salvo en una paciente que presentó una infección de la vía urinaria por K. pneumoniae, que remitió luego del tratamiento y luego de 20 días presentó una nueva infección debida a K. pneumoniae con diferente antibiograma que la previa. Por ello, en total se estudiaron 15 cepas.

Identificación: se utilizaron los métodos de identificación descritos por Murray y cols⁽¹⁸⁾ empleando Rosco Identification Tablets (Rosco, Dinamarca). Durante el estudio los aislados fueron mantenidos en triptosa soja caldo (Biokar, Francia) adicionado de 5% de glicerol, en refrigerador a -70ºC.

Pruebas de sensibilidad a los antibacterianos: la sensibilidad inicial se determinó por el método de difusión en agar utilizando tabletas Neosensitabs (Rosco, Dinamarca). Los valores de halos obtenidos se convirtieron en los valores de halos referidos por CLSI de acuerdo a un estudio previo de conversión(19). La concentración inhibitoria mínima (CIM) se determinó por el método de macrodilución en agar utilizando un replicador de Steer de acuerdo a las recomendaciones de CLSI(20). Se utilizó droga pura con potencia conocida de cefotaxima (Sanofi Aventis, Argentina); ceftacidima (GlaxoSmithKline, Argentina); cefepima (Bristol-Myers & Squibb, Argentina); piperacilina-tazobactama(Wyeth, Argentina); meropenem (AstraZeneca, Argentina) e imipenem (Merck Sharp & Dohme, Argentina). Los puntos de corte utilizados fueron los recomendados por CLSI tanto para difusión como para dilución(21). Se utilizaron como control las cepas Escherichia coli ATCC 25922, Escherichia coli ATCC 35218 y Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853.
Efecto del inóculo

Se comprobó el efecto del inóculo en los aislados estudiados realizando la determinación de la CIM a concentraciones de 105 UFC/mL comparativamente con 108 UFC/mL frente a piperacilina-tazobactama, cefepima y meropenem. Se consideró que existió efecto del inóculo cuando la CIM a alto inóculo fue superior en 2 o más diluciones al obtenido con inóculo habitual.

Detección fenotípica de las BLEE
La detección fenotípica de BLEE se realizó de acuerdo a: a) al método propuesto por Jarlier y cols⁽²²⁾ utilizando tabletas de ceftacidima, cefotaxima y cefepima, de 30 g cada una, distribuidas a 20 mm, borde a borde, de una tableta de amoxicilina-clavulanato de 30/15 g y b) los criterios de interpretación descritos por Casellas y Goldberg⁽⁵⁾ y c) comparando los halos producidos por discos de cefotaxima de 30 g y de ceftacidima utilizados solos o con el agregado de 5 g de clavulanato de litio (GlaxoSmithKline, Argentina). La presencia de BLEE se basó en criterios previamente publicados⁽⁵⁾.

Determinación del punto isoeléctrico (pI)
Los extractos enzimáticos se obtuvieron a partir de cultivos de los microorganismos en 50 ml de caldo cerebro-corazón conteniendo 50 mg/L de cefotaxima . Los cultivos fueron centrifugados a 8.000 RPM (Sorvall, Rotor SS 34) a 4°C durante 20 minutos y los “pellets” bacterianos se resuspendieron en 2 ml de buffer fosfato 20 mM de pH 7.0. Las suspensiones celulares fueron sometidas a ruptura ultrasónica en baño de hielo para evitar la desnaturalización proteica, utilizando un sonicador Vibra Cell (Sonics & Materials Inc, EUA). Se eliminaron los restos celulares por centrifugación a 15.000 RPM a 4°C durante 30 minutos.

Se determinó el punto isoeléctrico (pI) de las enzimas por isoelectroenfoque analítico empleando geles de poliacrilamida de amplio rango (pH 3-10)⁽²³⁾. Se utilizó un equipo LKB 2.117 Multiphor II (LKB Produkter AB, Suecia). Las betalactamasas fueron reveladas por el método iodométrico en agar utilizando ampicilina (500 mg/L) y ceftriaxona (1.000 mg/L)(24). Los pI de las enzimas presentes se estudiaron por comparación con enzimas de pI conocido.

Estudio molecular de los genes codificantes de las BLEE
Se amplificó el gen codificante de la BLEE utilizando iniciadores deducidos a partir de la secuencia del gen blaCTX-M-2⁽²⁵⁾: blaCTX-M-2-I: 5’TTAATGATGACTCAGAGCATTC 3’ (GIBCO BRL, USA), blaCTX-M-2. II: 5’ GATACCTCGCTCCATTTATTG 3’(GIBCO BRL, USA)⁽¹⁰⁾. y de la secuencia de SHV-2. blaSHV F 5’ TCGGGCCGCGTAGGCATGAT 3’y blaSHV. R 5’ AGCAGGGCGACAATCCCGCG 3’.

Se utilizó como molde ADN plasmídico obtenido por lisis alcalina⁽²⁶⁾. Los parámetros de amplificación cumplidos fueron: desnaturalización del ADN a 95°C durante 5 minutos, seguido de 30 ciclos que in-cluían 1 minuto a 95°C, 1 minuto a 52°C y 1 minuto a 72°C y un período de extensión final de 20 minutos a 72°C. Se empleó un termociclador Matercycler 5.330 (Eppendorf, Alemania).
Los fragmentos amplificados por PCR fueron secuenciados automáticamente en ambas cadenas empleando el ABI PRISM 3700 DNA. Las secuencias fueron comparadas con las secuencias depositadas en base de datos empleando la herramienta NCBI Sequence Analysis Tools.
Estudio de clonalidad

Para el estudio de clonalidad se extrajo el ADN cromosomal de los aislamientos de K. pneumoniae según los protocolos estándares(26). Se empleó la técnica de REP-PCR utilizando el “primer” ERIC-2(27-29). El poder discriminatorio de este “primer” se comprobó previamente tomando como controles aislamientos no relacionados al brote de K. pneumoniae.

Resultados
Características demográficas y antecedentes clínicos: la edad media de los pacientes en los que se detectaron BLEE fue de 59.4 años (31-74 a). Trece fueron de sexo masculino. Una paciente del sexo femenino fue una enfermera de la Unidad Quirúrgica de la institución que fue tratada ambulatoriamente por una infección urinaria, que recurrió.

Enfermedades basales: los 13 pacientes restantes presentaron las siguientes enfermedades basales: transplante renal (3); diabetes mellitus (3); post operatorio de cáncer de pulmón (1); post operatorio de prostatectomía (1); neumonía adquirida en la comunidad en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (1); cáncer de pulmón progresivo (1); “stroke” hemorrágico (2); metástasis cerebral post operatorio de cirugía cardiovascular (1).

Procedencia de los aislamientos: los aislados fueron recuperados de las siguientes muestras (considerando que un paciente pudo haber tenido más de un cultivo positivo): aspirado traqueal (6); orina (6); sangre (2); punta de catéter (1); herida quirúrgica (1).

Admisión en UCI: diez de los 14 pacientes fueron admitidos en UCI.

Días de hospitalización: los días de internación previos al aislamiento del caso índice fueron de una media de 24 días (rango 6-52 d).

Administración de ATB: los 14 sujetos recibieron una media de 3 antibacterianos cada uno (rango 2-4) por un tiempo medio de 15 días (rango 3-38 días).

Infección vs. colonización: cuatro pacientes se consideraron colonizados (3 urocultivos y un cultivo de esputo). Diez pacientes se consideraron infectados por un aislado de K. pneumoniae productor de BLEE, dos de los cuales estaban infectados con otro patógeno significativo (Pseudomonas aeruginosa multiresistente de muestras respiratorias). De los 8 pacientes con cultivos positivos monomicrobianos para K. pneumoniae, 4 tenían neumonía, 3 infecciones del tracto urinario y 1 infección de herida post quirúrgica, todas adquiridas en el hospital.

Antibacterianos recibidos para el tratamiento de las infecciones por K. pneumoniae productores de BLEE: de los 10 pacientes con infecciones causadas por las cepas de brote, 9 recibieron carbapenemes y uno piperacilina-tazobactama.

Evolución de los pacientes: de los 14 pacientes analizados, 6 fueron dados de alta del hospital.

Mortalidad: de los pacientes con infección causada por K. pneumoniae, 6 fallecieron, incluyendo los 2 pacientes co-infectados con P. aeruginosa multiresistente.

En consecuencia la mortalidad atribuible a la infección por K. pneumoniae productora de BLEE exclusivamente fue del 44% y como co-infección del 66%.
Pacientes que no fallecieron: la evolución de los restantes pacientes fue buena.

Medidas adoptadas para abortar el brote: para abortar el brote se reforzaron las medidas de precaución de contacto, estricto lavado de manos y se restringió al máximo dentro de la institución el uso de cefalosporinas de 3ª y 4ª generación y de fluoroquinolonas.

Determinación de la CIM: en la tabla 1 se pueden comprobar los valores de CIM obtenidos para cefotaxima, ceftacidima, cefepima y sus combinaciones con clavulánico y para piperacilina-tazobactama, meropenem e imipenem.
Efecto del inóculo

Se comprobó un importante efecto del inóculo para cefepima con una media de 3.2 diluciones de aumento de CIM para el alto inóculo en relación a la CIM obtenida con el inóculo normal. Este efecto fue discreto con piperacilina-tazobactama con un aumento medio de 1.9 diluciones y fue despreciable para meropenem con un aumento medio de 0.23 diluciones.

Detección fenotípica de BLEE
Los resultados obtenidos por el método de acercamiento de discos y por el método de dilución incorporando clavulanato a cefotaxima, ceftacidima y cefepima respectivamente fueron coincidentes. En la tabla 1 se puede observar el importante efecto del clavulanato en la reducción de las CIM para todas esta cefalosporinas en la totalidad de los aislados estudiados.

Determinación del punto isoeléctrico (pI)
Todos los extractos, excepto los correspondientes a los aislados 38 y 65 revelaron 2 bandas de pI 5,4 y 8,2 activas frente a ampicilina y las de 8,2 activas también frente a ceftriaxona. En la cepa 38 sólo se encontró una banda en 5,4 con ampicilina y no pudo ser detectada banda con ceftriaxona.

Estudio molecular de los genes codificantes de las BLEE
Todas las BLEE excepto las de las cepas 38 y 65 amplificaron un fragmento de aproximadamente0.9 kb cuando se emplearon “primers” específicos para CTX-M-grupo 2. Las secuencias fueron analizadas por la herramienta Blast del NCBI y presentaron un 100% de identidad con el gen blactx-M-2.

Las cepas 38 y 65 amplificaron con los “primers” de SHV y la secuencia de estos fragmentos de amplificación presentó homología con el gen blaSHV-5.

Estudio de clonalidad
De los 15 aislamientos analizados surgen dos grupos, el primero con 13 integrantes (cepas 61, 73, 36, 35, 70, 77, 85, 97, 102, 106, 110, 111 y 113) que presentaron un 100% de identidad de bandas entre ellos y el segundo de 2 integrantes (cepas 38 y 65) que no presentaron relación clonal entre sí ni con los aislamientos del primer grupo. Las cepas 36 y 65 pertenecieron a la misma paciente que sufrió una reinfección.

Discusión
El brote que referimos tiene algunas características particulares 1) es biclonal, con participación de la mayoría de cepas de un solo clon y productoras de la misma BLEE (CTX-M-2); 2) tuvo una alta mortalidad atribuible (43%).
Ambas observaciones se contraponen a criterios previamente sustentados, o sea que: 1º) la mayoría de las infecciones debidas a BLEE son policlonales y debidas a fallas de medidas de barrera⁽⁸⁾ y 2º) que la mortalidad atribuible a infecciones por K. pneumoniae no es sustancialmente diferente en cepas productoras y no productoras de BLEE⁽¹⁶⁾.

Investigando el origen del brote, si bien no hemos podido documentar la totalidad de tratamientos previos, resulta llamativo que la mayoría de los pacientes comprometidos (datos no mostrados) hubieran recibido tratamiento previos con C3G ó fluoroquinolonas, generalmente ciprofloxacina. Uno de nosotros (JMC) con el grupo de Victor Yu⁽¹⁵⁾ hemos demostrado que ciprofloxacina y C3G son un notorio factor de riesgo para la adquisición de BLEE. En Argentina la BLEE CTX-M-2 es responsable de hasta el 60% de infecciones por K. pneumoniae productoras de BLEE⁽¹²⁾ y es particularmente seleccionada por el uso de ciprofloxacina y C3G⁽¹⁵⁾. CTX-M2 es codificada en megaplásmidos (~100 kb) transferibles que con-llevan resistencia a otros ATB^(9-11): aminoglucósidos, aminopenicilinas y sus derivados, cefalosporinas, TMS, tetraciclinas, cloranfenicol y por lo tanto todos estos antibacterianos son selectivos de su ocurrencia^(6,8,10).

En este estudio pusimos en evidencia la ocurrencia de un brote debido a 2 clonas, una compuesta por 13 cepas y otra por 2 cepas. El estudio clonal coincidió con la misma distribución de tipos moleculares. Fueron responsables 2 BLEE diferentes, una debida a CTX-M-2 y otra a SHV-5. Es de tomar en cuenta que el pI de estas enzimas (CTX-M-2 y SHV-5) son coincidentemente de 8.2 en ambos casos. Las bandas de pI 5.4 corresponden a la betalactamasa de amplio espectro TEM-1, que acompaña generalmente a las BLEE en los aislados argentinos de K. pneumoniae. Destacamos además que una paciente presentó sucesivamente 2 BLEE distintas (CTX-M-2 y SHV-5 y que además correspondió a dos clonas diferentes) con una diferencia de 20 días entre ambos aislamientos obtenidos de orina.

Como comprobamos en este brote, CTX-M-2 afecta notablemente a cefepima y mas aún cuando los inóculos son altos, como ocurre en abscesos, heridas, orina, pulmón, etc⁽¹²⁾. Algunos autores^(30,31) especulan con argumentos discutibles que el efecto inóculo es un “artefacto” in vitro basados en que se debe al exceso de betalactamasas que se acumulan durante las 18 hs de incubación para determinar una CIM y que no concuerda con la realidad In vivo cuando antibacterianos como cefepima son administrados cada 12 hs. Estas opiniones contrastan con la opinión de distinguidos investigadores que entienden que el efecto inóculo es relevante y en particular en relación a cefepima cuando ésta está involucrada. Creemos que la discordancia de criterios radica en que el grupo de Craig⁽³⁰⁾ y el de Maglio⁽³²⁾ han usado para sus estudios las BLEE derivadas de TEM (inexistentes en Argentina) o SHV y apenas pocas CTX-M y no incluyen CTX-M-2. En definitiva cada región tiene su etiología infecciosa y los datos de EUA no son extrapolables necesariamente a Sud América.

No hay duda que los carbapenemes han sido, hasta ahora, la única solución, excepto aislados infrecuentes con sensibilidad simultánea a fluoroquinolonas y aminoglucósidos ó bien aislados con CIM <16 mg/L para piperacilina-tazobactama⁽³³⁾. En el futuro, tigeciclina parece una solución promisoria para el tratamiento de infecciones producidas por bacterias productoras de BLEE⁽³⁴⁾.

Es importante tener en cuenta, sobre todo para nuestros colegas latinoamericanos, que este brote se detectó y abortó rápidamente porque el Director del Comité de Infecciones, creyó en la Bacteriología, en la opinión del infectólogo y en la necesaria colaboración de la enfermera epidemióloga.

Agradecimientos
Este estudio no ha contado con apoyo financiero externo y ha sido subvencionado por las Instituciones participantes. Los participantes de la Cátedra de Microbiología de la Facultad de Farmacia y Bioquímica han recibido subsidios de ANPCyT y de Fundación Roemers.

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