RELATO DE CASO / RELATO DE CASO

Micobacteriose disseminada por M. kansasii
associada à Aids: relato de caso
Disseminated micobacteriosis due to Mycobacterium kansasii in
a patient with Aids: case report
Mara Cristina S. M. Pappalardo
Elisa M. Aires
Ivelise M. Moreira
Ícaro Boszczowski
Alexandre E. Campéas
Alcides M. B. Filho


IV Unidade de Internação do Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER), São Paulo, Brasil.


Rev Panam Infectol 2004;6(3):51-54.




Recibido en 29/7/2004.
Aceptado para publicación en 14/9/2004.
 Resumo

Descreveremos um caso de micobacteriose disseminada por M. kansasii em paciente com Aids, que se apresentava com febre, anemia e hepatoesplenomegalia. Após investigação rigorosa e tratamento presuntivo para M. tuberculosis e M. avium-intracellulare, a paciente teve M. kansasii isolada em cultura de medula óssea e escarro. Micobacteriose por Mycobacterium kansasii associada à Aids é relatada no mundo todo, inclusive no Brasil, onde, apesar da enorme prevalência da doença por Mycobacterium tuberculosis, constitui diagnóstico diferencial importante.

Palavras-chave: Micobacteriose, Aids, M. kansasii.

Abstract

We report the case of a patient with Aids and M. kansasii infection who presented with fever, anemia and hepatoesplenomegaly. After comprehensive investigation and presumptive treatment for M. avium-intracellulare, M. kansasii was isolated in bone marrow and sputum cultures. Mycobacterium kansasii infection in patients with Aids has been reported world-wide including Brazil, where in spite of the great prevalence of Mycobacterium tuberculosis, it represents important differential diagnosis.

Key words: Micobacteriosis, Aids, M. kansasii.

Introdução

M. kansasii é micobactéria fotocromogênica de crescimento lento, produtora de pigmento amarelo (caroteno). É potencialmente patogênica e pode causar doença pulmonar em fumantes, em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica ou outras doenças pulmonares de base (inclusive tuberculose prévia), em pacientes com imunodeficiência associada a neoplasias ou doenças sistêmicas(1). É considerada a mais virulenta das micobactérias não-tuberculosas. A micobacteriose associada à Aids geralmente ocorre nas fases mais tardias da doença e é considerada definidora de Aids(2). É comum o acometimento de pacientes com CD4 < 100 céls./mm3, e o pulmão é o órgão mais acometido, além de ser a principal porta de entrada da M. kansasii (3,4).

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 39 anos, branca, natural e procedente de São Paulo, SP, soropositiva para HIV há 16 anos. Ex-usuária de drogas endovenosas, com antecedente de neurotoxoplasmose há 4 anos e má adesão aos anti-retrovirais zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) e nelfinavir (NFV), suspensos há 1 ano, por conta própria. Última contagem de linfócitos T CD4+ (03/04/03) = 191 céls./mm3 e carga viral (24/02/03) = 913.000 cópias/ml (log10 5,95 - PCR). Foi ao Pronto-Socorro do Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER) em 6/5/03 com queixa de febre e astenia. Ao exame físico, a paciente encontrava-se febril, com sinais vitais estáveis, descorada, com fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito e baço a 2 cm do rebordo costal esquerdo. Os exames iniciais revelaram: hemograma com 4000 leucócitos/mm3, hemoglobina de 7,1g/dl, plaquetas de 74.000/mm3. O mielograma revelou-se hipocelular nas três séries, com bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) positivo. Escarro com pesquisa de BAAR também positivo. Hemoculturas negativas para bactérias e fungos. Feita a hipótese diagnóstica de tuberculose ou doença por M. avium-intracellulare. Em 10/5, iniciou-se tratamento com rifampicina (RMP), isoniazida (INH), pirazinamida (PZA), etambutol (EMB) e claritromicina, e em 15/5 foram acrescentados estavudina (d4T), lamivudina (3TC) e efavirenz (EFV). Apesar do tratamento, mantinha febre diária (1 a 2 picos/dia, sendo um vespertino). Evoluiu com prostração e piora da ausculta pulmonar por volta de 30/5. A pesquisa rigorosa de foco infeccioso bacteriano e/ou fúngico foi negativa. Realizada tomografia de tórax, que revelou adenomegalia mediastinal e condensação. Hemoculturas negativas. Uso de ciprofloxacina e vancomicina, com melhora clínica discreta. Feita hipótese diagnóstica de síndrome de reconstituição imune (por exclusão) e iniciados 40 mg de prednisona/dia por 7 dias, com melhora clínica progressiva. Em 15/6, a cultura de aspirado de medula óssea e cinco culturas de escarro revelaram o crescimento de M. kansasii. Alta médica em 17/6/03, com INH, RMP, EMB, D4T, 3TC e EFV. Reinternada em 26/6/03 com astenia, perda de apetite e suspensão de todos os medicamentos desde a alta médica. Febre diária de 27/6 a 13/7. Varicela diagnosticada em 29/6. Iniciado aciclovir endovenoso. Afebril a partir de 14/7. Alta hospitalar em 22/7, com todos os medicamentos previamente prescritos. Perda de seguimento clínico posterior.

Discussão

A incidência de micobacteriose não-tuberculosa aumentou com o aparecimento da Aids, e M. kansasii é a 2a maior causa da doença em pacientes com Aids, após a causada por M. avium complex(5). Em alguns países, é endêmica(4,6). Em estudo canadense, realizado de 1989 a 1993, de 357 pacientes com Aids e infecção micobacteriana, 64% (96) de isolados de escarro eram positivos para M. avium-complex (MAC), 18% eram positivos para M. tuberculosis e 17% para M. kansasii. Os autores recomendavam iniciar tratamento empírico para MAC e M. tuberculosis até o resultado da cultura, mesmo porque, em alguns casos, pode haver infecção por mais de um tipo de micobactéria(7). No Brasil, a micobacteriose prevalente é a causada por M. tuberculosis, e o tratamento empírico para a doença (presença de dados epidemiológicos e clínicos fortemente sugestivos de tuberculose) é realizado, na maior parte das vezes, com isoniazida (INH), rifampicina (RMP) e pirazinamida (PZA), em pacientes com e sem infecção pelo HIV/Aids, enquanto se espera a confirmação laboratorial(8).

No IIER, de 574 cepas de micobactérias de amostras respiratórias de pacientes internados com Aids entre 2000 e 2001, 19,5% delas eram não-tuberculosas. As micobactérias “atípicas” isoladas foram da espécie avium (66 cepas, 4 em associação à espécie tuberculosis), kansasii (22 casos, 2 associados à avium) e gordonae (16 amostras). Em vista do resultado, os autores questionaram a opção clínica de tratamento empírico de micobacteriose visando apenas a espécie tuberculosis(9). Outro estudo realizado no IIER(17) revelou que, de 44 amostras de hemoculturas de pacientes com Aids e febre de origem obscura, em 30% houve crescimento de M. tuberculosis, não havendo isolamento de nenhum outro tipo de micobactéria. O autor sugeriu estudos complementares, para se conhecer a real dimensão da importância da M. tuberculosis e das outras micobactérias como causa de doenças febris e consumptivas relacionadas à Aids no nosso meio. Apesar disso, recomendou tratamento empírico visando apenas M. tuberculosis.

Em Londres, região endêmica de micobacteriose por M. kansasii, entre 1984 a 1995, 26 casos da doença foram relatados. De 9 casos de doença disseminada,1 tinha isolamento de M. kansasii em medula óssea(6).

O diagnóstico de infecção pulmonar por micobactéria não-tuberculosa é difícil, já que o achado da mesma pode ser considerado contaminação ou colonização. Alguns autores, entretanto, acreditam que dificilmente M. kansasii coloniza as secreções respiratórias, e o seu crescimento em cultura deve fechar o diagnóstico de infecção(1,5,10). Os critérios bacteriológicos para o diagnóstico de infecção pulmonar por micobactéria não-tuberculosa foram revisados pela American Thoracic Society (ATS) em 1997(11). Apesar da grande maioria dos pesquisadores seguir as exigências da ATS, alguns ainda acham que um único isolado de M. kansasii em paciente HIV+ deve ser considerado como indicativo de doença(10).

A infecção por M. kansasii pode acometer só o pulmão ou pode ser disseminada(12). O isolamento concomitante da micobactéria de sítio pulmonar e extrapulmonar define a infecção como disseminada. A infecção extrapulmonar pode ocorrer como resultado de inoculação ou por disseminação hematogênica, e evidentemente sua evolução é mais grave do que a doença restrita ao pulmão(13).

O mielograma, a cultura de medula óssea e de escarro levaram ao diagnóstico de micobacteriose disseminada por M. kansasii no caso relatado. É descrito que pacientes com infecção disseminada por M. kansasii associada à Aids apresentam febre (60%), hepatoesplenomegalia (40%), linfadenopatia (10%) e lesões cutâneas (10%)(14). No caso apresentado, a paciente só não apresentava lesões cutâneas.

O diagnóstico de reação paradoxal na 1ª internação foi feito excluindo-se outras causas de febre, piora clínica e radiológica. Além disso, houve melhora dos sinais e sintomas com o uso de corticóide.

A sobrevida é claramente influenciada pelo tratamento. Mesmo os pacientes que respondem mal à terapêutica têm sobrevida maior do que os não tratados. É descrita mortalidade de 100% em 6 meses nos casos de doença por M. kansasii não tratada(15). O tratamento deve ser feito com isoniazida (INH), rifampicina (RMP) e etambutol (EMB) por 18 meses pelo menos, com cultura negativa no 12º mês(1). Outros autores recomendam o uso de estreptomicina (SM) nos primeiros três meses de tratamento, pois isso resulta em alto grau de cura microbiológica(11). Outros trabalhos indicam a adição inicial de SM ao esquema inicial de 3 drogas até o resultado do teste de sensibilidade, devido ao número crescente de cepas resistentes à isoniazida. O tratamento deve ser mantido pelo menos por 15 meses após a 1ª cultura tornar-se negativa(5). Pirazinamida não é efetiva contra M. kansasii. O tratamento ideal dessa doença em pacientes com Aids ainda não está bem estabelecido(16). No caso descrito, não houve seguimento clínico posterior à alta hospitalar.

O efeito da terapêutica anti-retroviral potente (HAART) sobre a doença por M. kansasii foi observado em pacientes com Aids antes e após a era HAART. Verificou-se grande impacto na evolução da doença, bem como queda no número de casos novos, no período de 1997-2002 (pós-HAART), quando comparado ao período de 1991-1996 (pré-HAART). O uso de HAART deve ser encorajado, mesmo nos pacientes com imunossupressão grave(16).

Concluindo, o caso aqui apresentado mostra que as micobactérias não-tuberculosas também são importantes agentes infecciosos em pacientes com Aids no nosso hospital. A pesquisa em materiais biológicos, à busca do agente causal, deve ser constante e incansável. Nos casos clínicos nos quais a suspeita de tuberculose é muito grande, deve-se pensar em outras micobactérias que não M. tuberculosis.

Referências

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