Mary Rodríguez Pedezert1
Mariela Vacarezza2
Eduardo Savio3
Cátedra de Enfermedades Infecciosas Facultad de Medicina. Montevideo – Uruguay.
1Infectóloga. Cátedra de\ Enfermedades Infecciosas Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay.
2Asistente Cátedra de Enfermedades Infecciosas Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay.
3Profesor Director, Cátedra de Enfermedades Infecciosas Facultad de Medicina. Montevideo, Uruguay.
Rev Panam Infectol 2004;6(3):34-40.
Recibido en 26/4/2004.
Aceptado para publicación en 2/8/2004.
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Resumen
La incidencia de la infección por Cryptococcus neoformans se ha incrementado en los últimos años como consecuencia de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). En los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia aguda (SIDA) produce una meningoencefalitis como manifestación de una infección sistémica, siendo una frecuente causa de muerte. En Uruguay, es la octava enfermedad oportunista de esta población.
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo de pacientes infectados con VIH, con diagnóstico de meningitis por C. neoformans, con la finalidad de analizar su presentación clínica, paraclínica, el tratamiento instituído y la sobreviva de estos pacientes internados en la Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Montevideo, Uruguay.
De 617 internaciones, en el período enero 1999 y 2001, 29 pacientes (4,7%) presentaron meningoencefalitis criptococósica. El cuadro clínico se caracterizó por ser subagudo, febril, paucisintomático, con escasas alteraciones en el líquido céfalo raquídeo. La tinta china y el antígeno criptococócico en LCR fueron positivos en alto porcentaje, 29/29 para la primera y 12/12 para la segunda, presentando en esta serie una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico. La mortalidad al año fue del 69%, siendo en los primeros 30 días (12/12 pacientes) donde ocurrieron la mayor parte de las muertes.
Palabras clave: Meningitis criptococósica, SIDA, Infecciones Oportunistas, Anfotericina B.
Abstract
The Criptococcal neoformans infection incidence has increased in last years as a result of human inmunodeficiency virus (HIV) infection.
In AIDS patients, criptococcal meningoencephalitis is a manifestation of a systemic disease, being a frequent cause of death.
In Uruguay, it is the eighth opportunistic infection of this population.
It has been made a retrospective and descriptive study with HIV patients with Criptococcal meningitis.
The goal was to analyze its clinic presentation, laboratories tests, treatment done and mortality of those patients hospitalized in the “Catedra de Enfermedades Infecciosas Montevideo, Uruguay“.
29 out of 617 patients, hospitalized between January 1999 and 2001 presented Criptococcal meningitis. The clinic characteristics were: fever and unspecific symptoms, with few CSF alterations.
The china ink and criptococcal antigen of CSF, was positive in 29/29 for the first test and 12/29 for the second one, showing high sensitivity and specificity for the diagnosis.
The mortality in the first year was 69%, and in the first month was over 40% (12/29 patients).
Key words: Cryptococcal meningitis, AIDS, Opportunistic infections, Amphotericin B.
Introducción
El advenimiento de la pandemia del SIDA ha originado un aumento de la incidencia de la meningoencefalitis criptococósica del 2 al 12%, modificaciones en la presentación clínica y cambios en su tratamiento(1,2,3,4).
El SIDA es el factor predisponente en alrededor del 80 – 90% de la infecciones criptocócica(2,3,4). La meningitis por C. neoformans es la tercera causa de afectación del SNC en pacientes con SIDA después del complejo Demencia – SIDA y la toxoplasmosis(3,4,5).
En aquellos países donde los pacientes infectados por VIH acceden a la terapia antiretroviral altamente efectiva (TARV) la incidencia de las infecciones oportunistas se redujo en forma espectacular(6,7,8).
En la práctica clínica, esta infección oportunista continua siendo frecuente en aquellos pacientes que no desean recibir el TARV, no acceden al mismo o este fracasa.
Se ha observado que los factores demográficos no son un factor de riesgo para la meningitis criptococósica(1,2).
En la casuística Nacional, reportada por el Programa Nacional de SIDA del Ministerio de Salud Pública, en el Informe Epidemiológico VIH – SIDA 30/6/03, la criptococosis ocupa el 8º lugar entre las afecciones oportunistas del paciente con SIDA.
En la Cátedra de Enfermedades Infecciosas la criptococosis junto a la toxoplasmosis son las dos infecciones oportunistas más frecuentes del sistema nervioso central (SNC)(9,10). En 1983 López y col.(9) refieren los primeros 20 casos de SIDA asistidos en la Cátedra de Enfermedades Infecciosas en Montevideo y entre ellos 2 criptococosis a forma de presentación diseminada.
El Cryptococcus neoformans puede causar infección en piel, pulmón, encéfalo y meninges, siendo la forma de presentación clínica más común en pacientes VIH positivos la meningoencefalitis(1,2).
La afectación del SNC es consecuencia de la diseminación, primero linfática y luego hemática, del germen a partir del aparato respiratorio, que es la puerta de entrada(1,2,3). La composición química del cerebro así como la incapacidad de generar una respuesta inflamatoria eficaz, explica esta localización predominante(3).
Debido a la inmunodepresión, la reacción inflamatoria meníngea puede ser escasa o nula y la irritación meníngea puede estar ausente, lo que explica las formas de presentación oligosintomáticas.
Es por esta razón, que frente a un paciente VIH positivo con fiebre, sin foco clínico o clínica paucisintomática, uno de los planteos diagnósticos es la meningoencefalitis por C. neoformans, la cual deberá ser siempre investigada(1-3).
El líquido céfalo raquídeo (LCR) presenta alteraciones inespecíficas y la presión de apertura está elevada con frecuencia(1,2,11,12). Al analizar el sedimento del LCR en microscopio con tinta china se evidencia la presencia de levaduras con una sensibilidad del 70 - 80% aproximadamente(1-3).
La tomografía axial computada (TAC) de encéfalo se debe realizar en búsqueda de hidrocefalia, puede observarse criptococomas en menos del 10%(2) y es normal en la mayoría de los casos.
La confirmación diagnóstica no ofrece mayores problemas en esta localización al obtener cultivos positivos del LCR en el 90% de los casos. Esto se asocia con hemocultivos positivos para criptococo en el 67% y urocultivos positivos en el 30%(3).
Un pequeño número de cultivos pueden ser negativos, no descartando la infección por Cryptococcus(1). Se puede deber a que el número de Cryptococcus en el líquido estudiado es muy bajo en etapas tempranas de la enfermedad, o por procesamiento inadecuado de la muestra como ser por la desecación(1-3).
Al teñirse el LCR, con tinta china, nos permite detectar el hongo. Este examen lo debe realizar un parasitólogo con experiencia en el tema, que observe la nitidez del límite entre la cápsula y la pared celular. A menudo se confunden artefactos con Cryptococcus cuando se ignora los detalles de la estructura celular(1,3).
La detección de antígeno capsular polisacárido del C. neoformans en sangre o en LCR es un procedimiento con una sensibilidad de 90% y alta especificidad (14). Por lo que esta prueba puede ser usada como screening en pacientes VIH positivos con fiebre, sin claro foco de origen(14). Un porcentaje bajo puede dar falsos positivos en sangre por la presencia de factor reumatoideo(13). Otro problema es la falta de estandarización entre los fabricantes por lo que los títulos no son comparables si no se considera el equipo utilizado(1,2,13).
El tratamiento de la criptococosis en este grupo de pacientes suele ser menos eficaz que en huéspedes inmunocompetentes, requiere tratamientos más largos y presentan mayor frecuencia de recidivas(3,14,15).
La mortalidad es del 50 al 90% en pacientes no tratados(2,14) y se reduce al 30%(14) con tratamiento adecuado.
La hidrocefalia es una de las graves complicaciones que determinan la muerte temprana o graves secuelas neurológicas por lo que es considerada un elemento de mal pronóstico asociado a elevada morbi-mortalidad. Debe tratarse precozmente sin esperar completar el tratamiento antifúngico(16,17). El tratamiento podrá realizarse con punciones lumbares evacuadotas reiteradas o con derivación ventrículo peritoneal siendo esta segura y eficaz(20).
La administración de corticoides para el tratamiento de la HEC no ha demostrado beneficios(2).
Como otros elementos de mal pronóstico se consideran: alteración del estado de conciencia, títulos elevados de antígenos en LCR, número de leucocitos en LCR menor de 20 cel/mm3, aumento de la presión de apertura, hipoglucorraquia y tinta china positiva(2,16).
Actualmente el abordaje terapéutico de la meningitis criptococócica asociada al SIDA consta de dos fases, una primera fase de inducción y una 2ª de consolidación.
El tratamiento de elección de la meningitis por Cryptococcus es la anfotericina B en la etapa de inducción y fluconazol en la etapa de consolidación(2,14,15,18) .
Largas series han demostrado(2,4,5,16,19) que el uso de anfotericina B en el tratamiento de inducción por 2 semanas, seguido de una terapia de consolidación con fluconazol es seguro y efectivo, disminuyendo la toxicidad por las altas dosis alcanzadas anteriormente.
La anfotericina B se administra a una dosis de 0.7 mg/kg/día por dos semanas seguido de fluconazol 800 mg/día por 8 semanas(2,3,14).
La anfotericina presenta toxicidad durante la infusión, dada por fiebre, malestar general, nauseas y chuchos y en la evolución toxicidad renal, medular y en menor frecuencia hepática y neurológica causando convulsiones(1,2,18,20).
Una manera de disminuir el riesgo de toxicidad renal, es con una infusión de suero fisiológico no menor de 2 lt por día.
La anfotericina B estándar en comparación con anfotericina B liposonal, no ha demostrado diferencias significativas en los efectos clínicos pero si menor toxicidad renal(18,20,21,22), siendo esta una opción de tratamiento en pacientes con mala tolerancia a las fórmulas habituales de anfotericina B. Otra indicación de esta presentación es en aquellos pacientes con resistencias al tratamiento ya que permite utilizar dosis mayores con mejor tolerancia(21).
Varias investigaciones evidencian un mayor éxito terapéutico con la combinación de anfotericina B más flucitosina en pacientes inmunocompetentes(22). Esta combinación se relaciona a menor grado de toxicidad del tratamiento, menor número de recaídas y de fallas terapéuticas, así como esterilización del LCR más rápido con menor daño renal(22).
En pacientes con SIDA el desarrollo temprano de signos de intoxicación con flucitosina y daño hematológico, impide su uso en esta circunstancia(18,21). Aunque algunos estudios con flucitosina a bajas dosis (100mg/kg día) demostraron mejor tolerancia(22).
El uso de anfotericina B (0.7 a 0.9 mg/kg/día) por 2 semanas seguidos de fluconazol 400 mg a 800 mg por 8 semanas logra una respuesta micológica de aproximadamente 70% y se asocia con una mortalidad menor al 10%(1-3,15).
Los tratamientos con azoles desde el inicio (fluconazol 400 – 800 mg/día o itraconazol 400 mg/día) se asoció a un 50% de respuesta, por eso, estos regímenes pueden ser considerados solo en aquellos pacientes con criptococosis sin evidencia de participación meníngea, ya que la penetración de los azoles al LCR es muy baja(1,2). Este hecho también fue observado en la casuística nacional con una mortalidad del 40% para los tratados con fluconazol frente a 33% en los tratados con anfotericina B(11).
Los fracasos terapéuticos llegan al 65% en algunas series(16,23-25) Es conocido el frecuente compromiso urogenital, generalmente asintomático. Los urocultivos son positivos en el 40% luego del masaje de próstata. Muchas veces luego del tratamiento adecuado y de la negativización de los cultivos de todos los materiales, el líquido seminal sigue siendo positivo para C. neoformans, de aquí la importancia concedida a la próstata como punto de partida de las recidivas(1,2).
Aun con el tratamiento adecuado la tasa de recaída es alta a los 2 años(2,25,26) y se producen en más del 80% de los casos.
Los pacientes que sobreviven a la etapa aguda de la enfermedad tienen una sobrevida media de 5 meses a pesar de cumplir profilaxis secundaria(4).
Se debe recordar que la meningitis criptococócica es una de las infecciones latentes que se pueden reactivarse en el sindrome de reconstitución inmune(14,19).
Dada la alta tasa de recaídas, el alto porcentaje de mortalidad y que no se logra esterilizar a los pacientes con el tratamiento específico, se debe realizar profilaxis secundaria(3,26-28).
Esta se realiza con fluconazol v/o a dosis de 200 mg/dl que reduce la frecuencia de recaídas al 2% - 4%(27) Una alternativa menos eficaz es anfotericina B 1 mg/kg por semana(27).
Estudios prospectivos han establecido la superioridad del uso de fluconazol a dosis de 200 mg/día en relación a la anfotericina B semanal o al Itraconazol(27).
El riesgo de recaídas disminuye en los pacientes que se recuperan inmunologicamente con el TARV por lo que se podría permitir la suspensión de la profilaxis secundaria, pero aun se están realizando estudios para avalarlo(6,19).
En relación a la profilaxis primaria se han publicado muchos trabajos, series retrospectivas, estudios de casos y controles y ensayos clínicos aleatorios, que han demostrado la reducción del riesgo de criptococosis con fluconazol diario. El fluconazol disminuye el riesgo de meningitis en un 82% en los pacientes infectados VIH(1,2,3,6). Se plantea en aquellos pacientes con CD4 igual o menor de 100/mm3 a dosis de 200 mg/día.
No es unánime el consenso para la indicación de profilaxis primaria en pacientes con SIDA en los paises de baja incidencia, porque no se ha demostrado que mejore la supervivencia de los pacientes(27) por su alto costo y por la posibilidad de favorecer la aparición de resistencias al fluconazol en C. neoformans o Cándida. Estas consideraciones no se puedan aplicar en zonas donde la endemia es alta, como es la situación de Sur América(2,3).
La infección por C. neoformans sintomática, ocurre en pacientes con gran compromiso inmunológico, siendo asintomática y autolimitada en pacientes inmuno-competentes.
Se analizó la presentación clínica, paraclínica, la frecuencia de recaídas y la mortalidad de la meningitis criptococósica, en pacientes infectados VIH, hospitalizados en la Cátedra de Enfermedades Infecciosas en Montevideo-Uruguay en el período enero 1999 a enero 2001.
Material y método
El siguiente es un estudio descriptivo, retrospectivo de una serie de casos de pacientes con meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans y SIDA realizado en Montevideo, Uruguay.
Estos pacientes fueron hospitalizados en la Cátedra de Enfermedades Infecciosas, en el período Enero de 1999 – Enero 2001.
De las historias revisadas se recogieron los datos filiatorios, antecedentes relacionados a su patología VIH (cumplimiento TARV en los últimos 6 meses, haber padecido infección oportunista (IO), cumplimiento de tratamiento profiláctico para C. neoformans), síntomas y signos clínicos de la enfermedad que motivó el ingreso (fiebre, cefaleas, alteración de la vigilia, convulsiones, rigidez de nuca).
De la paraclínica humoral: recuento de CD4 (por método Dybeads) determinación de carga viral (por método NASBA) natremia y antigenemia.
Del LCR se anotaron: aspecto, presión, celularidad, dosificación de proteínas, nivel de glucosa, resultado de tinción con tinta China, antígenos capsulares para criptococo y cultivo. También se registró si se realizaron punciones lumbares para tratamiento de la HEC así como su número.
Del tratamiento farmacológico se consignó su duración. La presencia de recaídas y la mortalidad en esta serie.
Resultados
En un total de 617 ingresos en el período del estudio, 29 pacientes presentaron una meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans.
Estos 29 pacientes corresponden al 4.7% de los pacientes ingresados.
Veinte cinco eran hombres y 4 mujeres. El rango de edades fue de 23 a 53 años con una media de 34.8 años (tabla 1).
Nueve de los 29 pacientes tenían recuento de CD4 en el último año, siendo < 100 cel/mm3 en 6 pacientes y entre 100 y 200 en los 3 restantes. Seis pacientes tenían cuantificada la carga viral y esta era mayor de 51.000 copias ARN/ml.
La meningitis criptococócica fue la primera enfermedad oportunista marcadora de estadio SIDA en 18 casos.
Solo 4 de 29 pacientes estaban con TARV y el cumplimiento del mismo no excedía los 8 meses.
En relación a la clínica la mayoría presentaron fiebre (23/29 pacientes), 20/29 pacientes refirieron cefaleas, a 9/29 se les encontró rigidez de nuca en el examen físico, 6/29 presentaron alteración de la vigilia y 4/29 convulsiones (tabla 2).
En esta serie no figuraba el dato de la presión del LCR al realizarse la punción lumbar.
Todos los LCR tenían aspecto cristal de roca, la glucorraquia menor de 0.50 mg/dl fue encontrada en 25/29 pacientes y una proteinorraquia mayor de 0.48 mg/dl en 24/29. Todos contaban con recuentos celulares menores de 20 cel/ml (tabla 3).
El diagnóstico presuntivo se basó en:
- Estudio directo del LCR teñido con tinta china, siendo positivo en todos los casos.
- Antígenos capsulares de C. neoformans en LCR, se realizó en 12 pacientes y en todos fue positivo.
El diagnóstico positivo se confirmó en 25/29 con cultivos positivos para C. neoformans.
En cuatro pacientes se realizó tratamiento de meningitis Criptococósi por la tinta china y el antígeno para C. neoformans positivo, con buena respuesta clínica, sin confirmarse microbiologicamente por el cultivo.
En ninguna historia figuraba el dato de antigenemia para C. neoformans.
Con relación al tratamiento farmacológico, en todos los pacientes se inició anfotericina B.
En 18/29 pacientes se les administró entre 1000 y 2000 mg de anfotericina B (entre 20 y 40 días), en 11/29 pacientes menos de 1000 mg (< 20 días).
En relación a la indicación terapéutica, luego del tratamiento con anfotericina B, de los 18 pacientes que completaron mas de 1000 mg de anfotericina B, 14 pacientes siguieron con fluconazol (entre 200 y 400 mg/día), un caso continuó con anfotericina B una vez por semana y 3 pacientes fallecieron.
Los 11 pacientes que recibieron una dosis menor a un gramo fue por que 8 fallecieron intra-tratamiento y 3 pacientes se suspendió la anfotericina por toxicidad renal pasando a fluconazol 400 mg/día vía oral.
Al año del diagnóstico de meningitis criptococósica, 20/29 pacientes (69%) estaban muertos.
Doce fallecieron en los primeros 30 días del diagnóstico y los restantes 8 fallecieron antes del sexto mes de realizado el mismo. (figura 1)
Las causas de fallecimiento de los primeros (12 pacientes) fueron las complicaciones tempranas de la infección.
Las causas de fallecimientos de los segundos (8 pacientes) se debió a: neumonía por Pneumocystis carinii 3/29 casos, reactivación de tuberculosis 2/29 casos, toxoplasmosis cerebral en 2/29 casos y síndrome de consunción en un caso. (figura 2)
Se constataron 6/29 casos de recaídas, en el período de la revisión.
El tiempo en que se registraron las recaídas fue de 6 meses en 5 pacientes y un año para el restante.
En relación a la evolución de los 4 pacientes que estaban cumpliendo TARV, 2 presentaron recaída y 2 no. Al año vivían 2 y 2 habían fallecido.
Discusión
Los 29 casos de meningitis por C. neoformans analizados, representan el 4.7% de los ingresos de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas en el período 1/1999 – 1/2001.
En 18/29 casos (62%), fue la meningitis criptococósica la enfermedad oportunista que determinó el primer contacto con el sistema de salud y por lo tanto el diagnóstico de seropositividad para VIH. Esto evidencia el retraso en la consulta de la población asistida. Se esta llegando tarde a la detección de una infección retroviral que debería estar bajo control y tratamiento, evitando así la progresión de la enfermedad a un estado de inmunodepresión avanzada y el fracaso del control epidemiológico en la propagación de esta infección.
En relación al sexo de los pacientes la mayoria eran varones, al igual que la prevalencia de la infección por VIH en el sexo masculino.
Esta infección se presentó en individuos con inmunodepresión avanzada, en los 9 pacientes que se contaba con recuentos de CD4 estos eran menores a 200 cel/mm3.
Los síntomas más frecuentes encontrados fueron fiebre y cefaleas. En relación a los signos, la rigidez de nuca estaba presente en 9 pacientes, alteración de la vigilia en 6 y 4 presentaron convulsiones. Esta forma de presentación, paucisintomática, es la forma de presentación más frecuente.
El diagnóstico presuntivo de la infección se basó en las alteraciones del LCR y las positividad de la tinta china en el LCR.
En relación a los elementos que habitualmente se consideran de mal pronóstico estos se encontraron de la siguiente forma: en 6/29 compromiso de conciencia, tinta china positiva 29/29, hipoglucorraquia 25/29, proteinorraquia elevada en 24/29 y recuentos celulares células menores de 20 todos los pacientes. Los títulos de antígenos para Criptococcus en LCR no fueron dosificados así como la presión de apertura no figuraba en las historias como registrada.
Si bien se conoce la importancia de la antigenemía para el diagnóstico, en nuestro medio se comenzo a realizar de manera sistemática posteriormente a este estudio.
Todos los pacientes con diagnóstico de meningitis por C. neoformans fueron tratados al inicio con anfotericina B, en 4 pacientes se suspendió por presentar toxicidad renal.
La mortalidad a los 30 días fue del 41% y del 69% al año. La mayor parte de los fallecimientos por criptococosis meníngea ocurrieron en las tres primeras semanas luego del diagnóstico, en pacientes que estaban siendo tratados y en los que no se repitió la punción lumbar ni se realizaron estudios imagenológicos para diagnóstico de su mala evolución.
En relación a los pacientes que estaban recibiendo TARV no se pudo sacar conclusiones en relación a la respuesta al tratamiento, recaídas y sobreviva ya que su número en esta serie era muy pequeño.
Referencias
1. Diamond R. Cryptococcus neoformans. En: Enfermedades infecciosas. Mandell/Douglas/Bennett. Editorial Panamericana 3ª ed., Bs As 1992;241:2096- 2103.
2. Negroni R. Micosis asociada al SIDA En: SIDA y enfermedades Asociadas. Jorge A. Benetucci y col. 2ª ed. Carcos SRL Arg 16:301-324.
3. Negroni R. Criptococosis. En: Enfermedades Infecciosas. Palmieri OJ, editor. Interamericana 4th ed., 2001;390-395.
4. Martinez FE, Lopez-Cortes L, Cordero M. Meningitis por Cryptococcus n en pacientes con infección por VIH. En: Neurología servicio de neurología. Hospital Universitario Virgen del Rocio. Sevilla 1999;14(5):218- 223.
5. Martinez C, de la Fuente J, Rivera A, Sopena B, Ocampo A, Alvarez M. Cryptococosis del SNC en infectados por el VIH. Clínica características evolutivas en 13 pacientes. Unidad de enfermedades infecciosas. Hospital Xeral de Vigo. Pontevedra En: Anual de medicina interna 1993;10(6);265-270.
6. Michelet C, Arvieux C, Francois C, Vencer JM et al. Opportunistic infections occurring during highly active antirretroviral treatment. Infectious Disease Unit, Hospital Pontchillou, France. En: AIDS 1998;12(14)1815.
7. Palella FJ Jr., Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Futre J, Satten GA et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. En: N Engl J Med 1998;358(13):855-60.
8. Millar V, Mocroft A, Reiss P, Katlama C, Papadopoulos AI, Katzenstein T et al. Relations among CD4 lynphocyte count nadir, antiretroviral therapy, and HIV-1 disease progresión: result from the EuroSIDA study. Ann Intern Med 1999;130(7):570-7.
9. Lopez T, Medina O, Scapiego W, Hernández O, Corradi C, Tejedor A. Los veinte primeros casos de SIDA tratados en la Clínica de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina. Rev Med Uruguay 1990.
10. Mansilla M, Braselli A, Purstcher H, Dutra A, Oliver L, Gezuele L. Criptococosis en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. 2º curso sobre infecciones del SNC. Universidad de la República. Facultad de Medicina Hospital de Clínicas. Roche editor 1997.
11. Cardozo A, Criptococosis en infectados VIH En Temas de Neuro-infectología. 1º curso sobre Infecciones del Sistema Nervioso Central. Oficina del Libro AEM/ Mont 1998;8:97-99.
12. Denning D, Armstrong R, Lewis B, Stevens D. Elevated cerebrospinal fluid pressures in patients with cryptococcal meningitis and AIDS. En: Am J Med 1991;91;267-272.
13. Aberg JA, Watson J, Segal M, Chang LW. Clinical utility of monitoring serum cryptococcal antigen (SCRAG) titers in patients with AIDS-related cryptococcal disease. Department of Medicine, University of California, San Francisco, USA. En: HIV Clin Trials 2000;1(1):1-6.
14. Podzamczer D, Arribas J, Mallolas J, Peña J, Pulido F. Tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por VIH en la era del tratamiento antirretrovírico de gran activadad. En: Terapia antirretroviral y enfermedades asociadas al VIH Doyma SL editor 1rst ed. Documento de consenso de GESIDA 2000-2002
15. Van der Horst C, Saag M, Cloud G et al. Treatment of Cryptococcal Meningitis Associated with AIDS. En: The New England Journal of Medicine 1997;337:15-21.
16. Oursler K, Moore R, Chaisson R. Risk factors for cryptococcal meningitis in HIV-infected patients Department of Medicine, John Hopkins University School of Medicine, Baltimor, Maryland, USA. En: AIDS es Hum Retroviruses 1998;1;15:625- 631.
17. Calvo A, Hernandez P, Stagnolo E, Johnston E. Sugical treatment of intracranial hipertensión in encephalic criptococosis. Hospital Maciel Montevideo Uruguay; En: British Journal of Nuerosurgery 2003;17:5.
18. Apisarnthanarak A, Powderly WG. Treatment of acute cryptococcal disease. Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri 63110, USA. En: Expert Opin Pharmacother 2001;2(8):1259-68.
19. Wood M, MacGinley R, Eisen D, Allworth A. HIV combination therapy: parcial inmune restitution unmasking latent cryptococcal infection. Infections Diseases Queensland Australia En: AIDS 20 1998; 12(12):1491-1494.
20. Coker R, Viviani M, Gazzard B, Du Pont B, Phole H, Murphy S et al. Tratamiento de la meningitis criptococósica con anfotericina liposomal en 23 pacientes con SIDA. En: AIDS 1993;7(6):829-835
21. Leenders A, Reiss P, Portegies P, Clezy K et al. Liposomal amphotericin B compared with amphotericin B both followed by oral fluconazole in treatment of AIDS associated cryptococcal meningitis. University Hospital Rotterdam. The Netherlands. En: AIDS 1997;11(12): 1463- 471.
22. Larsen RA, Leal Ma, Chan LS. Fluconazole compared with amphotericin B plus flucytosine for cryptococcal meningitis in AIDS. A randomized trial. En: Ann Intern Med 1990 Aug 1;113(3):183-7
23. Castro A, Ocana I, Gasser I, Ruiz I et al. Casos 16 de infección por Cryptococcus en pacientes con SIDA. Servicio de Medicina Interna Universidad autónoma de Barcelona. En: Clínica enfermedades infecciosas y microbiológicas 1991;9(2):90-94.
24. Aguirrebengoa L, Montejo M, Pietra R et al. Meningitis cryptococósica en SIDA. Descripción clínica de 10 pacientes. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Cruces, Baracaldo, Vizcaya. En: Clínica enfermedades infecciosas y microbiológicas 1992;10(2):97-102.
25. Gazapo E, García C, Andrados M, Martinez M et al. Cryptococosis en pacientes con SIDA, estudio en 19 casos. Servicio de enfermedades infecciosas, Hospital de la Princesa. Madrid. En: Revista Clínica Española 1992;190(9):450-4.
26. Pedrol E, Mallolas J, Gonzalez J, Miro J et al. Criptococosis presentación en 26 casos. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clinico Provincial. Barcelona. En: Med Clin (Bar) 1992;14-98(110):361-365.
27. Berenguer J, Laguna F, Lopez-Aldeguer J, Moreno S. Prevención de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por VIH en la era del tratamiento antirretrovírico de gran activadad. En: Doyma SL editor. Terapia antirretroviral y enfermedades asociadas al VIH 1 rst ed. Documento de consenso de GESIDA 2000-2002;227-242.
28. The role of azoles in the treatment and prophylaxis of cryptococcal disease in HIV infection. En: AIDS 1994;8:651.
Correspondencia:
Dr. Eduardo Savio
Cátedra de Enf. Infecciosas, Facultad de Medicina.
Av. A. Navarro, 3051 Piso 4.
CP 11400, Montevideo, Uruguay.
e-mail: esavio@msp.gub.uy
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