Revista Panamericana de Infectología

RELATO DE CASO / RELATO DE CASO

Espondilodiscitis con absceso epidural espinal
y del psoas por Mycobacterium tuberculosis

Spondylodiscitis with spinal epidural abscess and psoas muscle
abscess due to Mycobacterium tuberculosis

Marcelo Corti¹
María F. Villafañe²
Claudio Yampolsky³
Marta Ambroggi⁴
Omar Palmieri⁵

¹Profesor Regular Adjunto, Orientación Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
Jefe de División HIV/SIDA, Hospital de Enfermedades Infecciosas F. J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina.
²Médica Infectóloga, Asistente de la Unidad 10, División HIV/SIDA, Hospital de Enfermedades Infecciosas F. J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina.
³Neurocirujano, Hospital de Enfermedades Infecciosas F. J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina.
⁴Jefa del Laboratorio de Bacteriología de la Tuberculosis Dr. Abel Cetrángolo, Hospital de Enfermedades Infecciosas F. J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina.
⁵Profesor Titular Consulto, Orientación Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

Rev Panam Infectol 2007;9(3):50-53

Conflicto de intereses: ninguno

Recibido en 7/1/2007.
Aceptado para publicación en 15/6/2007.

Resumen
El absceso epidural espinal es un proceso infeccioso caracterizado por la acumulación de material purulento y tejido de granulación en el espacio epidural. Se trata de una complicación poco frecuente, cuyo diagnóstico habitualmente se demora, lo cual se asocia con elevada morbimortalidad. Cuando el agente etiológico es Mycobacterium tuberculosis, la fiebre prolongada y el dolor dorsolumbar son los síntomas más comunes. La resonancia magnética es el método de elección para el diagnóstico de la localización y extensión del proceso. El diagnóstico precoz seguido del tratamiento específico (descompresión neuroquirúrgica y tuberculostáticos) son necesarios para mejorar el pronóstico de estos pacientes y evitar secuelas neurológicas definitivas.
Palabras clave: Absceso epidural espinal, Mycobacterium tuberculosis.

Abstract
Spinal epidural abscess is an infection of the epidural space that results in the accumulation of purulent fluid and infected granulation tissue. It is a rare infectious disorder often with delayed diagnosis and associated with significant morbidity and mortality rates. Spinal epidural abscess due to Mycobacterium tuberculosis takes account of patients with localized spinal pain and prolonged fever. Magnetic resonance imaging is the method of choice to localize and to evaluate the extension of the infectious process. Early diagnosis followed by specific therapy (surgical decompression combined with antituberculous drugs) are necessary to improve the prognosis of this kind of patients and to avoid definitive neurological sequelae.
Key words: Spinal epidural abscess, Mycobacterium tuberculosis.

El absceso epidural espinal fue descripto por primera vez por el anatomista italiano Morgagni en el año 1761.⁽¹⁾Se trata de una infección supurativa que compromete el espacio ubicado entre la duramadre y el periostio vertebral.

El absceso epidural espinal tuberculoso puede adoptar diferentes variedades anatomopatológicas, clínicas y evolutivas según el lugar en que se localicen las lesiones. Todas las vértebras pueden ser el asiento de lesiones tuberculosas; no obstante, algunas se comprometen más a menudo que otras. Las afectadas con mayor frecuencia son las que forman parte de la columna dorsal inferior y las lumbares. Representa una emergencia médica y neuroquirúrgica que requiere de un rápido diagnóstico para evitar secuelas neurológicas definitivas.⁽²⁾

Se presenta una paciente con diagnóstico de espondilodiscitis tuberculosa, que en el curso evolutivo de su enfermedad desarrolló un absceso epidural espinal y un absceso del músculo psoas izquierdo.

Caso clínico
Mujer de 39 años, oriunda de Bolivia, que presenta lumbalgia de un año de evolución. En los últimos 4 meses se agrega tos escasamente productiva, fiebre vespertina, pérdida de peso y progresiva dificultad para la marcha.

El examen físico de ingreso reveló fiebre (38,5°C), adelgazamiento con pérdida de 10 kg de peso y dolor a la percusión de las apófisis espinosas de las vértebras lumbares. La semiología neurológica demostró la existencia de parestesias en ambos miembros inferiores con marcada dificultad para la bipedestación y la marcha.

El laboratorio de ingreso mostró hematocrito 40%, glóbulos blancos 10 400/mm3, hemoglobina 13,1 g/dL y eritrosedimentación acelerada (120 mm en la primera hora). El resto de la química sanguínea resultó normal y la serología para HIV fue negativa.

En la radiografía de tórax se observa un infiltrado cavitado subclavicular derecho (figura 1). El examen directo de esputos para bacilos ácido-alcohol resistentes y hongos resultó negativo; y el cultivo para gérmenes comunes desarrolló flora habitual de las vías aéreas superiores.

Se efectuó resonancia magnética (RM) con gadolinio de la columna lumbosacra que evidenció proceso espondilodiscítico localizado en L4 - L5 con marcada disminución del espacio entre ambas vértebras, irregularidad de las plataformas, abscesos óseos en ambos cuerpos vertebrales y colección líquida en el psoas izquierdo compatible con absceso. También se observó alteración de la señal e hipercaptación del contraste a nivel del espacio epidural lateral izquierdo compatible con colección líquida (figura 2).

Se realizó hemilaminectomía descompresiva obteniéndose material purulento y tejidos adyacentes para el estudio microbiológico e histopatológico. El examen directo de dicho material resultó negativo para BAAR, hongos y gérmenes comunes. El cultivo desarrolló Mycobacterium tuberculosis sensible a los tuberculostáticos de primera línea. La histopatología reveló extensas áreas de necrosis con abundantes neutrófilos y algunos macrófagos sin la presencia de microorganismos luego de la coloración de Ziehl-Neelsen, Gram, Giemsa y Grocott. Tampoco se hallaron células atípicas. Se inició tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol a dosis habituales e inmovilización con corsé ballenado durante dos meses. Luego continuó con isoniacida y rifampicina hasta completar 15 meses de tratamiento, que fue lo requerido de acuerdo con la evolución clínica, humoral y radiológica de la paciente, que curó sin secuelas neurológicas. Una nueva RM efectuada una vez concluido el tratamiento mostró el acuñamiento, sobre todo central, como secuela en el cuerpo de L4 con pinzamiento del espacio entre L5-S1. El conducto vertebral es amplio sin lesiones intracanaliculares (figura 3).

Discusión
La espondilitis tuberculosa (enfermedad o mal de Pott) es la manifestación más frecuente de la tuberculosis osteoarticular y aun hoy es una localización común de la enfermedad, en especial en los países en vías de desarrollo. Representa el 1% al 3% del total de casos de tuberculosis.^(2-4) Los cuerpos vertebrales de la región torácica inferior y lumbar son involucrados con mucha mayor frecuencia que los segmentos cervicales y sacros.^(5,6)

La infección se inicia en la parte anterior del cuerpo vertebral adyacente a la placa subcondral y, por lo general, involucra a más de una vértebra. A partir de allí se disemina a los discos intervertebrales cercanos, lo que origina la discitis tuberculosa, como ocurrió en la paciente que se presenta. Como en los sujetos adultos el disco intervertebral es avascular, las lesiones a ese nivel responden a la diseminación del bacilo por contigüidad, mecanismo que parece el más probable en este caso y que explica los signos radiológicos que pueden observarse aún en la radiografía simple como el colapso, la pérdida de volumen de los cuerpos vertebrales y la deformación cifótica.⁽⁷⁾ En las series más recientes la asociación de osteomielitis con absceso epidural es cada vez más frecuente y puede alcanzar al 44% de los casos.⁽⁸⁾ Los abscesos vertebrales se desarrollan en más del 90% de los pacientes con tuberculosis vertebral y pueden extenderse a los tejidos blandos adyacentes en dirección anterior o posterior dentro del espacio epidural, como ocurrió en esta paciente.^(7,9)

Según la porción de la columna vertebral comprometida, los abscesos pueden seguir un recorrido diferente y propagarse a otros sitios. Para esto utilizan como vía al tejido conectivo laxo de las vainas de los vasos o músculos. Así, en el mal de Pott lumbar, los abscesos osifluentes descienden a lo largo de la vaina del psoas ilíaco y comprometen la fosa ilíaca a nivel de la arcada crural o de la cara anterointerna del muslo.

El absceso epidural es una complicación grave de la espondilodiscitis tuberculosa, especialmente en aquellas formas clínicas que comprometen la columna toracolumbar.⁽¹⁰⁾Esto se explica por las dimensiones del espacio epidural que es muy pequeño a nivel cervical y aumenta de tamaño en cada segmento inferior de la columna vertebral. La etiología de los abscesos epidurales incluye a Mycobacterium tuberculosis (25% de los casos) y otras bacterias, entre las cuales se destaca Staphylococcus aureus cuya frecuencia oscila según las series, entre el 57% y 63% de los casos.⁽⁸⁾ Lu y col.,⁽¹¹⁾en una serie de 25 pacientes con abscesos epidurales identificaron a Staphylococcus aureus y Mycobacterium tuberculosis como los dos agentes etiológicos más comunes.

Por lo general, el absceso epidural como complicación de la tuberculosis espinal, tiene una evolución subaguda a crónica con síntomas inespecíficos como fiebre, sudoración nocturna y dolor dorsolumbar que suelen preceder al diagnóstico en varios meses, como en esta paciente.

Sólo en el 10% al 20% de los casos el diagnóstico del absceso epidural se hace antes del inicio de los síntomas neurológicos, los cuales comienzan con dolor de tipo neuropático y parestesias. A partir de ese momento, la evolución suele ser rápida hacia una paraplejia con nivel sensitivo y compromiso esfinteriano, lo cual depende de la localización de la lesión. Este grave compromiso neurológico responde a la compresión medular en el canal vertebral por el absceso, el tejido de granulación y los secuestros óseos.⁽¹¹⁾

El examen del líquido cefalorraquídeo muestra los cambios típicos de las infecciones parameníngeas con elevación de las proteínas y pleocitosis.⁽¹²⁾La RM es el método de elección para la evaluación de estos pacientes por su sensibilidad, especificidad y precisión (96%, 94%, 92% respectivamente) en el diagnóstico de la localización y extensión de las lesiones vertebrales mucho antes de que puedan observarse en las radiografías simples.^(13,14)En este caso, la RM mostró una colección líquida rodeada de una pared gruesa que se realza con el contraste. Cuando la osteomielitis tuberculosa evoluciona, el disco puede verse comprometido e involucrar dos cuerpos vertebrales contiguos, lo cual lleva al telescopado de ambos cuerpos vertebrales, como se observó en esta paciente. Las calcificaciones en el interior del absceso, las lesiones de gran tamaño y el compromiso de más de dos cuerpos vertebrales contiguos son signos que deben sugerir el diagnóstico de tuberculosis. La estenosis del canal medular en más del 50% es un signo de mal pronóstico.⁽²⁾

El diagnóstico diferencial de la osteomielitis tuberculosa debe hacerse con otras espondilitis infecciosas, como las provocadas por Staphylococcus aureus, Brucella o Salmonella. La presencia de abscesos paravertebrales o epidurales sugiere la etiología infecciosa del proceso. También se deberán tener en cuenta las lesiones vertebrales provocadas por neoplasias; éstas, característicamente, respetan el disco intervertebral y pueden comprometer varias vértebras no contiguas.^(15,16)

Existen diferentes recomendaciones en relación con la duración del tratamiento de la espondilitis tuberculosa. La British Thoracic Society (BTS) recomienda un total de 6 meses de tratamiento, independientemente de la edad del paciente, con 2 meses de 4 drogas antituberculosas de primera línea y 4 meses más con isoniacida más rifampicina.⁽¹⁷⁾En cambio, la American Thoracic Society (ATS) sugiere entre 6 a 9 meses de tratamiento para pacientes adultos.⁽¹⁸⁾ Finalmente, el registro de casos de tuberculosis vertebral de los países bajos muestra amplias variaciones en la duración de los tratamientos que van desde 6 a 12 y hasta 15 meses.⁽¹⁹⁾ En nuestro país, para pacientes con espondilodiscitis y absceso epidural como en el caso que se presenta, se recomienda prolongar la terapéutica durante 12 a 15 meses.

En conclusión, el absceso epidural es una grave complicación de la tuberculosis vertebral que requiere el abordaje neuroquirúrgico urgente con fines terapéuticos (laminectomía con descompresión medular) combinado con el tratamiento antituberculoso prolongado para evitar las secuelas neurológicas definitivas.

Referências
1. Webb GB. In: Krumbhaar GB (ed.). Tuberculosis. New York: Paul Hoeber. 1936.
2. Grose GJ, Pais MJ, Kusske JA. Tuberculosis spondylitis. A report of 6 cases and a review of the literature. Medicine. 1983;62:178-93.
3. Janssens JP, de Haller R. Pott’s disease in a developed country. A review of 26 cases with special emphasis on abscesses and neurologic complications. Clin Orthop Relat Res. 1990;257:67-75.
4. Koth K, Servet AM, Bilge T. Medical management of Pott disease in the thoracic and lumbar spine: a prospective clinical study. Falta completar
5. Turgut Tali E. Spinal Infections. Eur J Radiol. 2004; 50:120-3.
6. Davidson PT, Quoc Le H.Tuberculosis musculoesqulética. In: Schlossberg D (eds.). Tuberculosis e infecciones por micobacterias no tuberculosas. México: McGrawHill. 1999. p. 232-51.
7. Calderone RR, Larsen JM. Overview and classification of spinal infections. Orthop Clin North Am. 1996;27:1-7.
8. Villarejo Galende A, Camacho Salas A, Penas Prado M, Junta Morales R, Gonzalez de la Aleja J, Ramos A, et al. Absceso epidural vertebral en un paciente con septicemia. Rev Neurol. 2003;36:1152-55.
9. Hogdson AR, Stock FE. Anterior spine fusion for the treatment of tuberculosis of the spine. J Bone Joint Surg. 1960;42:295-310.
10. Nussbaum ES, Rigamonti D, Standiford H, Numaguchi Y, Wolf AL, Robinson WL. Spinal epidural abscess: a report of 40 cases and review. Surg Neurol. 1992;38:225-31.
11. Lu CH, Chang WN, Lui CC, Lee PY, Chang HW. Adult spinal epidural abscess: clinical features and prognostic factors. Clin Neurol Neurosurg. 2002;104:306-10.
12. Kastembauer S, Pfister HW, Scheld WM. Epidural abscess. In: Scheld M, Whitley RJ, Durack DT (eds). Infections of the central nervous system. New York: Reven Press; 1997. p. 507-22.
13. Dagirmanjian A, Schils J, McHenry M. MR imaging of spinal infections. Magn Reson Imaging Clin N Am. 1999;7:525-38.
14. Desai SS. Early diagnosis of spinal tuberculosis by MRI.
J Bone Joint Surg Br. 1994;76:863-9.
15. Smith AS, Einstein MA, Mizushima A, Coughlin B, Hayden SP, Lakin MM. MR imaging characteristics of tuberculous spondylitis vs vertebral osteomyelitis. Am J Radiol. 1989;153:399-405.
16. Stabler A, Reiser F. Imaging of spinal infection. Radiol Clin North Am. 2001;39:115-35.
17. Loenhout-Rooyackers JH, Verbeek AL, Jutte PC. Chemotherapeutic treatment for spinal tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2002;6:259-65.
18. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE et al. American Thoracic Society/Centers for Diseases Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respire Crit Care Med. 2003;167:603-62.
19. Ramachandran S, Clifton IJ, Collyns TA, Watson JP, Pearson SB. The treatment of spinal tuberculosis: a retrospective study. Int J Tuberc Lung Dis. 2005;9:541-4.