| PUNTO DE VISTA / PONTO DE VISTA |
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O papel atual da vancomicina nas
infecções estafilocócicas The current role of vancomycin in the staphylococcal infections |
| Hélio Vasconcellos Lopes Professor Titular da Faculdade de Medicina da Fundação do ABC. Chefe da Enfermaria de Doenças Infecciosas do Hospital Estadual Mário Covas. Coordenador do Programa DST/AIDS da Secretaria Municipal da Saúde de Santos. Rev Panam Infectol 2007;9(3):70-71 Conflicto de intereses: ninguno Recibido en 21/8/2007. Aceptado para publicación en 10/9/2007. |
Dois artigos publicados recentemente no Clinical Infectious Diseases,(1,2) intitulados Ponto e Contraponto, evidenciam, com vasta gama de referências bibliográficas, os prós e os contras do papel atual da vancomicina na terapêutica das infecções causadas pelo Staphylococcus aureus, seja por cepas sensíveis ou resistentes à meticilina. Vancomicina está se tornando obsoleta O artigo de Deresinski(1) defende a tese de que vancomicina é um antibiótico que caminha rapidamente para se tornar obsoleto em futuro próximo. Sua argumentação é convincente; vejamos alguns dados mais significativos: - a eficácia da vancomicina está fortemente comprometida por sua pobre penetração tecidual - devido a seu elevado peso molecular -, mostrando concentrações de 14% e de 30% em pulmão e em tecidos moles, respectivamente, quando comparadas às concentrações séricas; - as concentrações de vancomicina necessárias para inibir o crescimento do S. aureus estão aumentando progressivamente, o que vem sendo fartamente documentado pela crescente elevação das concentrações inibitórias mínimas (MICs); valores de MICs = 2 µg/ml têm revelado percentuais elevados de resistência por parte do S. aureus; - a tentativa de corrigir a progressiva resistência com a elevação das doses tem mostrado pouco benefício e risco maior, devido ao aumento de sua toxicidade potencial; - de modo semelhante, a tentativa de melhorar sua eficácia combinando-a com outro antibiótico (como a gentamicina) tem mostrado apenas elevação da toxicidade; - estudos comparando-a com outros antibióticos – tais como telavancina, daptomicina, dalbavancina e linezolida – não conseguem evidenciar nenhuma vantagem para o lado da vancomicina; - por fim, o autor cita o único argumento pró-vancomicina: seu custo; realmente, o custo financeiro de um tratamento com vancomicina é muitas vezes inferior ao dos novos antibióticos citados; este argumento (não científico) assume maior importância nos países latino-americanos, onde o poder aquisitivo da grande maioria da população é baixo e a capacidade econômica dos poderes públicos (municipal, estadual e federal) é fortemente limitada. Vancomicina ainda é bastante útil Neste artigo,(2) seus autores (Mohr e Murray) fazem uma ampla análise da vancomicina, no que diz respeito às suas características, favoráveis ou não. Eis uma síntese de suas colocações: - citam que o Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) recentemente mudou o breakpoint para sensibilidade do S. aureus à vancomicina de < 4 µg/mL para < 2 µg/mL, com base na alta taxa de falhas clínicas com sua utilização em infecções por S. aureus com MIC = 4 µg/mL; - o mecanismo de resistência das cepas de S. aureus com resistência intermediária à vancomicina (VISA) relaciona-se à superprodução de D-Ala D-Ala no peptideoglicano da parede celular, que passa a atuar como uma esponja, absorvendo a vancomicina antes que ela alcance seu sítio de ação; daí, a resposta clínica pobre quando do tratamento de infecções causadas por cepas VISA; - a possível ocorrência de cepas de S. aureus que exibem heterorresistência à vancomicina (hVISA); estas cepas contêm uma subpopulação de organismos que sofrem uma reduzida destruição pela vancomicina in vitro. Os MICs destas hVISA estão dentro dos padrões de sensibilidade, mas tendem para o nível mais elevado, de 2 µg/mL; em um estudo com 1.357 cepas de MRSA isoladas de 1997 a 2000, em 12 países asiáticos, nenhum caso de VISA foi isolado, enquanto 4,3% de cepas hVISA o foram; - embora o MIC seja o método rotineiro adotado para definir sensibilidade, esta informação (de sensibilidade) não prediz eficácia terapêutica com vancomicina; assim, outros parâmetros farmacodinâmicos necessitam ser avaliados e aplicados; - parece haver uma desconexão entre in vitro/in vivo no que é definido como sensibilidade e sucesso clínico no tratamento de infecções como pneumonia e bacteriemia; - quanto maiores os MICs, mesmo dentro dos padrões de sensibilidade (iguais ou inferiores a 2 µg/mL), maiores as possibilidades de falha terapêutica; - em estudos realizados em animais, o melhor parâmetro farmacodinâmico para medir a eficácia terapêutica da vancomicina mostrou-se ser a relação área sob a curva/concentração inibitória mínima (AUC/MIC): valores desta relação compatíveis com maior resposta clínica e erradicação microbiológica estão acima de 500, valores irreais, pois, para serem alcançados, exigiriam doses elevadíssimas e MICs baixíssimos; - trabalhos recentes evidenciam um crescimento progressivo nos valores de MIC para o S. aureus com vancomicina; - os autores citam várias referências mostrando não haver inferioridade da vancomicina em estudos clínicos comparativos com tigeciclina, linezolida, telavancina, oritavancina, ceftobiprole e daptomicina; - documentam que há um aumento percentual no isolamento de cepas hVISA quando os MICs do S. aureus para vancomicina são iguais a 2 µg/mL. Concluem estes autores que vancomicina ainda é antibiótico seguro, de fácil utilização e de baixo custo e que a dificuldade para tratar certos organismos e certas infecções por S. aureus exige novas estratégias para o emprego de doses que se ajustem às propriedades farmacodinâmicas da droga e o desenvolvimento de novos breakpoints para avaliar a sensibilidade com base na resposta clínica. Pelos argumentos - favoráveis ou não - dos dois artigos, um fato é certo: vancomicina vem sendo fortemente questionada devido ao elevado percentual de falhas terapêuticas constatadas com sua utilização na prática clínica. Conseguirá a Medicina desenvolver novos métodos ou critérios para a previsão de eficácia que garantam seu sucesso na terapêutica das infecções estafilocócicas nas próximas décadas? Ou a evidente decadência terapêutica da vancomicina resultará em sua substituição pelos novos antibióticos antiestafilocócicos? E quanto aos laboratórios produtores, será que eles respeitarão a realidade econômica dos países pobres, ditos em desenvolvimento, tornando a aquisição destes novos antimicrobianos menos onerosa? Referências 1. Deresinski S. Counterpoint: Vancomycin and Staphylococcus aureus - an antibiotic enters obsolescence. Clin Infec Dis. 2007;44(15 June):1543. 2. Mohr J, Murray BE. Point: Vancomycin is not obsolet for the treatment of infection caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infec Dis. 2007;44(15 June):1536. |