ARTÍCULO ORIGINAL / ARTIGO ORIGINAL
Tuberculosis en trabajadores de salud del Hospital Psiquiátrico
de La Habana, 1997-2003

Tuberculosis in Health Care Workers of the Psychiatric Hospitalof Havana, 1997-2003
Amparo Olga Díaz Castrillo1
Denia Dueñas Mojena2
Miguel Angel Lazo Alvarez3
Susana Borroto Gutiérrez4
Edilberto González Ochoa5


1Especialista de 2do Grado en Higiene. Profesor Asistente Adjunto de la Facultad Enrique Cabrera. Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología. Municipio Boyeros, La Habana, Cuba.
2Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Departamento de Epidemiología, Hospital Psiquiátrico de la Habana. Municipio Boyeros, La Habana, Cuba.
3Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral y en Higiene y Epidemiología. Master en Economía de la Salud. Miembro del Grupo de Investigaciones en TB-IRA-Lepra. Instituto de Medicina Tropical ¨Pedro Kourí¨. La Habana, Cuba.
4Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Master en Epidemiología. Miembro del Grupo de Investigaciones en TB-IRA-Lepra. Instituto de Medicina Tropical ¨Pedro Kourí¨. La Habana, Cuba.
5Especialista de 2do Grado en Epidemiología. Profesor Titular. Jefe del Grupo de Investigaciones en TB-IRA-Lepra. Instituto de Medicina Tropical ¨Pedro Kourí¨. La Habana, Cuba¨.


Rev Panam Infectol 2005;7(3):22-26


Recibido en 12/7/2005.
Aceptado para publicación en 12/9/2005.		 Resumen
Fundamento: La transmisión de Mycobacterium tuberculosis es un riesgo reconocido en las instalaciones de salud. El riesgo varía según el tipo de instalación, la prevalencia de tuberculosis (TB) en la comunidad, el grupo ocupacional de los trabajadores, el área de la instalación en que trabajan y la efectividad del control. Objetivo: Caracterizar y evaluar la ocurrencia de TB en trabajadores del Hospital Psiquiátrico de la Habana (HPH). Método: Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo en la población de trabajadores del HPH en el periodo 1997-2003 y en la población general del Municipio Boyeros. Se estimó la incidencia global del periodo en los trabajadores del HPH y se comparó con la reportada en la población general, estimando además el Riesgo Relativo (RR) y sus intervalos de confianza. Resultados: Se notificaron 7 casos de TB (6 auxiliares generales y una enfermera), predominando el sexo femenino; la edad media fue 46.6 años y el tiempo promedio entre los primeros síntomas y el diagnóstico fue 47.9 días; el riesgo de TB de los trabajadores fue 3.12 veces mayor que la población de Boyeros; el riesgo de enfermarse en las auxiliares generales fue 8.21 veces mayor que la población de Boyeros; los síntomas iniciales más frecuentes incluyen tos, expectoración y hemoptisis; todos los casos fueron confirmados bacteriológicamente. Conclusiones: El riesgo de TB entre los trabajadores del HPH fue 3.12 veces mayor que el observado en la población general, lo que sugiere la adquisición ocupacional de la TB.

Palabras clave: Tuberculosis, Quimioprofilaxis, Aislamiento, Control.

Summary
Background: Transmission of Mycobacterium tuberculosis is a recognized risk in health care facilities. This risk varies according to the kind of facility, tuberculosis prevalence in the community, the workers occupational group, the work area and the effectiveness of control measures. Objective: To characterize and to evaluate the occurrence of TB in workers of the Psychiatric Hospital of Havana (HPH). Method: A retrospective cohort study in workers of the HPH during the period 1997-2003 and in general population of Boyeros Municipality was carried out. It was considered the annual and global incidence of that period in HPH´s workers and it was compared with the incidence reported in general population. It was also estimated the Relative Risk and their confidence intervals. Results: Seven tuberculosis cases were notified (six general assistants and one nurse), prevailing females; the mean age was 46.6 years and the mean time between upset of symptoms and diagnosis was 47.9 days; tuberculosis risk in HPH´s workers was 3,12 times higher than in Boyeros population; the risk of getting sick in general assistants was 8,21 times higher than in Boyeros population; the most frequent first symptoms were cough, expectoration and hemoptysis; all cases were bacteriologically confirmed. Conclusions: Tuberculosis risk among HPH`s workers was really higher than in general population, what suggests occupational acquisition of tuberculosis.

Keywords: Tuberculosis, Chemoprophylaxies, Isolation, Control.

Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha determinado que la tuberculosis (TB) es la causa más frecuente de enfermedad atribuible a un agente infeccioso en el mundo y la ha declarado una emergencia mundial(1). Se estima que 2/3 de la población mundial (1 722 millones de personas) están infectadas por Mycobacterium tuberculosis; en el 2002 hubo 8.8 millones de nuevos casos de TB, de los cuales 3.9 millones fueron bacilíferos. La tasa mundial de incidencia de TB ha crecido en aproximadamente 1.1% anual y el número de casos en 2.4% anual(2).

El impacto socio-económico de la TB en el mundo es grande porque aproximadamente el 80% de los casos nuevos ocurren en el grupo de edades de 15-59 años, precisamente el más productivo para la economía(3).
El riesgo de infección de un individuo susceptible es alto si se encuentra en contacto prolongado, en un ambiente cerrado como asilos, sanatorios, hospitales y cárceles, con una persona con tuberculosis pulmonar cuya baciloscopía de esputo es positiva. El riesgo disminuye en los casos con baciloscopía negativa y es aún menor en los casos de TB extrapulmonar(4-13). Esto es particularmente importante en grandes hospitales de larga estadía como son sanatorios y hospitales Psiquiátricos.

El Hospital Psiquiátrico de la Habana (HPH) está ubicado en el Municipio Boyeros, al sur de Ciudad de la Habana; cuenta con 3 700 camas (642 para casos agudos y 3 058 para crónicos), con un promedio de admisión anual de 348 para los primeros y 9 para los segundos. Este hospital constituye un centro prioritario para el control de la TB en Cuba por tener pacientes ingresados de larga estadía con alto riesgo de transmisión de TB bacilífera(14).

El objetivo de este trabajo fue caracterizar y evaluar la ocurrencia de TB en los trabajadores del HPH en el período 1997-2003, dentro del esfuerzo por mantener un control efectivo de la enfermedad.

Método
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo en la población de trabajadores del HPH en el periodo 1997-2003 y en la población general del Municipio Boyeros.

Los datos se obtuvieron de los Departamentos de Estadística, Epidemiología, Personal y del Laboratorio del HPH con arreglo a las orientaciones del sistema de registro y notificación del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT), además del Departamento de Estadística de la Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología del municipio Boyeros.

Los documentos revisados de cada caso de TB fueron: historia epidemiológica de TB, tarjeta de enfermedad de declaración obligatoria y el expediente laboral. Además se obtuvieron los datos de TB de la población del municipio.

La vigilancia de la TB se realiza en el HPH de la forma siguiente: cada trabajador de salud con síntomas respiratorios es valorado clínicamente y se le indican (en el propio hospital o en su área de salud) los exámenes complementarios establecidos por PNCT que incluye: primera y segunda muestra de esputo para baciloscopía, cultivo de la primera muestra y estudio radiológico del tórax cuando es necesario. Una vez confirmado el diagnóstico de TB se notifica por el médico de asistencia de su lugar de residencia a la dirección de estadísticas del municipio y comienza el tratamiento ambulatorio y el estudio de contactos (control de foco-CF) con todos sus contactos del hospital y de su lugar de residencia. Mientras dura el tratamiento acortado estrictamente supervisado (TAES/DOTS) 7 meses, el trabajador se separa de su puesto de trabajo permaneciendo en su domicilio, pero continúa recibiendo el 100% de su salario por la seguridad social, mientras dura el tratamiento o hasta que el médico lo recomiende.

Se estimó la incidencia anual y la incidencia global del periodo en los trabajadores del HPH y se comparó con la reportada en la población general, estimando además el Riesgo Relativo (RR) y sus intervalos de confianza.

Las tasas de incidencia de TB se estimaron calculando el número de años-trabajadores para el periodo mediante la fórmula:



donde:

Io-k = Número de casos del período.
Po = Población al inicio del período.
Pk= Población al final del período.
n = Número de años.

Se estimó la razón de tasas de incidencia como expresión de riesgo relativo (RR). Se compararon las medias de edad y de tiempo de demora entre pri-meros síntomas y diagnóstico, utilizando el paquete estadístico EPI-INFO versión 6.04.

Resultados
Las auxiliares generales del HPH resultaron las que más se enfermaron con una tasa de 94.9 por 105, mientras que en las enfermeras la tasa fue de 37.3 por 105 (cuadro 1). La tasa en los trabajadores fue de 36 por 105, mientras que en la población de Boyeros fue de 11.6 por 105. El riesgo de enfermarse en las auxiliares generales fue 2.54 veces mayor que el de las enfermeras (RR=2.54 [IC 0.31,21.14], P=0.33); 2.63 veces mayor que el total de los trabajadores del HPH ((RR=2.63 [IC 0.89,7.84], P=0.07); y 8.21 veces mayor que la población de Boyeros (RR=8.21 [IC 3.63,18.57], P=0.0001). El riesgo de TB en las enfermeras fue de 1.04 veces mayor que el total de los trabajadores ((RR=1.04 [IC 0.13,8.41], P=0.64), y 3.23 veces mayor que la población de Boyeros (RR=3.23 [IC 0.45,23.05], P=0.26). Se encontró además que el riesgo de TB de los trabajadores fue 3.12 veces mayor que la población de Boyeros (RR=3.12 [IC 1.46,6.65], P=0.009).



Durante el periodo analizado, los porcentajes de población femenina oscilaron entre el 58 y el 62% del total de trabajadores del HPH, sin embargo en los 7 casos de TB diagnosticados el 71,4% (5/7) corresponden al femenino (cuadro 2). La edad media de los casos de TB diagnosticados en el HPH fue 46,6 + 20,2 oscilando entre 27 y 78 años, mientras que para los casos del municipio Boyeros, donde está situada la institución, la media de edad fue 48.8 + 20,2. No se encontró diferencias estadísticamente significativas entre ambas medias (P=0.21). El tiempo promedio entre los primeros síntomas y el diagnóstico para los casos del HPH fue 47,9 + 43,8 oscilando entre 21 y 132 días. Para los casos de Boyeros la media de demora fue 31.3 + 13.7, encontrándose diferencia estadísticamente significativa para ambas medias (p=0.04).



Los años de trabajo en la institución hospitalaria (Cuadro 3) oscilaron entre 1 y 17 años, con una media de 8.1 años. Los síntomas iniciales más frecuentes incluyen tos, expectoración y hemoptisis; la fiebre y la pérdida de peso fueron menos frecuentes. En todos los casos el Rx de tórax mostró lesiones unilaterales, con lesiones cavitarias en tres casos e infiltración en cuatro. Todos los casos resultaron reportados como BAAR positivos y fueron confirmados bacteriológicamente por baciloscopía y cultivo.



Discusión
La transmisión del Mycobacterium tuberculosis es un riesgo reconocido en las instalaciones de salud. La magnitud del riesgo varía considerablemente según el tipo de instalación, la prevalencia de TB en la comunidad, el grupo ocupacional de los trabajadores, el área de la instalación en que trabajan estos y la efectividad de las intervenciones de control de la infección tuberculosa(16).

En un estudio realizado en el HPH en el periodo 1995-1998 se confirmó la transmisión de TB entre pacientes y personal de salud, por métodos convencionales y de epidemiología molecular(17).

En numerosos estudios se ha reportado a las enfermeras como el grupo de trabajadores de la salud con más altas tasas de TB y de infección tuberculosa, de 2 a 3 veces más que el resto de los trabajadores de la salud(18-20). Sin embargo, en nuestro estudio se observa al grupo de auxiliares generales del HPH (dedicadas a la limpieza, mensajería, ayuda directa y traslado de pacientes, secretaria de sala y oficina) como las que más se enfermaron.

En un estudio realizado en 1996-97 en el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” de La Habana(16), se evaluó el riesgo de infección tuberculosa de los trabajadores por área, encontrándose que el área de mayor riesgo colectivo e individual, Atención Médica, resultó tener una de las prevalencias de infección tuberculosa más bajas del centro, mientras que en otras áreas con supuesto bajo riesgo de exposición, la prevalencia de infección resultó alta. Los trabajadores expuestos a riesgos habituales, suelen cumplir con las medidas de protección efectivas, mientras que los supuestamente menos expuestos suelen circular por el centro y visitar otras áreas sin la protección adecuada.

Por el contrario, en nuestro estudio todos los trabajadores que enfermaron estaban en contacto directo con los pacientes de una u otra forma, tanto la enfermera como los auxiliares generales, debido a que no cumplían con todas las medidas de protección necesarias, o éstas no fueron efectivas, principalmente por las características especiales y difícil manejo de los pacientes psiquiátricos que tiene que atender y cuidar dicho personal.

Que el riesgo de enfermarse en los trabajadores del HPH resultase en nuestro estudio 3.12 veces mayor que en la población general, sugiere la adqui-sición ocupacional de la TB. Este resultado coincide con lo reportado en numerosos estudios(4,21-24), donde además se plantea que en los países con bajas tasas de incidencia de TB como el nuestro, la diferencia entre el riesgo de enfermar de los trabajadores de la salud con relación a la población general es menor que en los países con altas tasas. En el HPH se han reportado como promedio 6 casos de TB anualmente durante el periodo analizado de 1997 a 2003, todos los cuales han sido tratados dentro del mismo centro, debido a las características de los pacientes que allí se atienden.

Un reporte de Croacia(24), donde las tasas de TB están entre las más altas de Europa (48 por 105 habitantes), mostró que el riesgo de morbilidad entre enfermeras empleadas en instituciones especializadas en enfermedades pulmonares fue hasta 17 veces mayor que en las de instituciones sin exposición al bacilo. Sin embargo, en otro reporte de Irlanda del Norte(23), los autores concluyeron que los trabajadores de la salud no tienen un incremento significativo de la incidencia de TB comparado con la población general, porque el riesgo de transmisión es insignificante en una locación con baja incidencia de TB (7.6 por 105 habitantes).

En cuanto al sexo de los trabajadores que enfermaron de TB en el HPH, existe una correspondencia con la proporción de mujeres dentro del personal del centro, no así con lo reportado en la literatura(25) de un predominio de la enfermedad en el sexo masculino en la población general. Similar ocurre con la edad, donde el promedio de edad de los trabajadores de dicho centro hospitalario durante el período analizado, fue de 46,6 años. Según Rieder(25), y como se ha demostrado previamente, la edad mediana de los pacientes tuberculosos ha aumentado notablemente en los países donde el riesgo de infección decrece rápido, de esta manera los segmentos infectados de la población se hacen más viejos.

Si se quiere ganar la batalla contra la TB, no sólo se deben dirigir los esfuerzos a la detección y tratamiento del paciente enfermo, sino que es también de importancia vital, que nos esforcemos en evitar que el individuo susceptible pueda enfermar; o sea, que la prevención debe ocupar un lugar relevante en cualquier programa antituberculoso(26), y fundamentalmente en los individuos expuestos frecuentemente al contacto con enfermos. En instituciones cerradas como las que nos ocupa en este estudio y con transmisión del bacilo reportada(17), este riesgo aumenta, por lo que el cumplimiento estricto de las medidas de protección de los trabajadores se hace un imperativo.

En conclusion, el riesgo de TB entre los trabajadores del HPH fue 3.12 veces mayor que el observado en la población general, lo que sugiere la adquisición ocupacional de la TB.

Referencias
1. Borroto S, Armas L, González E, Peláez O, Arteaga AL, Sevy J. La tuberculosis en Ciudad de La Habana. Rev Cubana Hig Epidemiol 2000;38(1):5-16.
2. World Health Organisation. ‘WHO Report 2004: Global TB Control, Surveillance planning and financing’. WHO: Geneva. P7
3. Ochoa E, Armas L. ‘Tuberculosis: Directions for detection and control’ Handbook of the Cuban Ministry of Public Health. 2002. p. 5.
4. Skodric V, Savic B, Jovanovic M, Pesic I, Videnovic J, Zugic V et al. Occupational risk of tuberculosis among health care workers at the Institute for Pulmonary Diseases of Serbia. Int. J Tuberc Lung Dis 2000;4 (9):827-831.
5. Hanau-Bercot B, Grém I, Raskine L, Bizet J, Gutirrez MC, Boyer Mariotte S et al. A one-year prospective study (1994-1995) for a first evaluation of tuberculosis transmission in French prisons. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4(9):853-859.
6. Díaz R, Gómez RI, García N, Valdivia JA, van Soolingen D. Molecular epidemiological study on transmission of tuberculosis in a hospital for mentally handicapped patients in Havana, Cuba. J Hosp Infect 2001;49(1):30-36.
7. Liam CK. Risk of tuberculosis to healthcare workers. Med J Malaysia 2001;56(2):139-144.
8. Nardell EA. Issues facing TB control. Nosocomial tuberculosis transmission problems of health care workers. Scott Med J 2000;45(5):34-37.
9. Menzies D, Fanning A, Yuan L, Fitzgerald JM. Hospital ventilation and risk for tuberculosis infection in Canadian health care workers. 2000;133:779-789. Manangan LP, Bennett CL, Tablan N, Simonds DN, Pugliese G, Collazo E, Jarvis WR. Nosocomial tuberculosis prevention measures among two groups of U S hospitals. Chest 2000;117(2):380-384.
10. Stuart RL, Grayson ML. Health care workers and tuberculosis. Jun 2000;30(3):367-372.
11. Greenaway C, Menzies D, Fanning A., Grewal R, Fitzgerald JM. Delay in diagnosis among hospitalized patients with active tuberculosis predictors and outcomes. Am J Respir Crit Care Med 2002;165(7):927-933.
12. Van der Zanden AG, Bosje T, Heilmann FG, van Soolingen D. Nosocomial transmission of tuberculosis to a nurse demostrated by means of spoligotyping of a formalin- fixed bronchial biopsy. Neth J Med 2001;59(3):152-157.
13. Díaz AO, Borrell MC, Valiente O, Lazo MA, González Enfermedad. Impacto del aislamiento y la quimioprofilaxis en el control de la tuberculosis en el Hospital Psiquiátrico de La Habana, 1990-1999. Rev Panam Infect 2004;6(2):12-16.
14. Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom. Medición de la salud y la enfermedad. In: OPS Epidemiología básica. Washintong, DC, OPS 1994. p. 13-31.
15. Borroto S, Fernández R, Castro O, González E, Armas L. Evaluación del riesgo de tuberculosis en los trabajadores del Instituto “Pedro Kourí”. Medicina y seguridad del trabajo 2000;187:69-76.
16. Díaz R, Gómez RI, Valdivia JA, van Soolongen D. Mlecular Epidemiological study in transmission of tuberculosis in a hospital for mentally handicapped patients in Havana, Cuba. J Hosp Infect 2001;30.
17. Sepkowitz KA. Tuberculosis and the Health Care Workers. Clin Inf Dis 1995;20:232-42.
18. Badgeer TL, Ayvazian LF. Tuberculosis in nurses: clinical observation on its pathogenesis as seen in a fifteen-year follow-up of 745 nurses. Am Rev Tuberc 1949;60:305-27.
19. Malasky C, Jordan T Potuiski F, Reichman LB. Ocupational tuberculosis infection among pulmonary physicians in training. Am Rev Resp Dis 1990;142:505-7.
20. Fanning A. Occupational tuberculosis risk. Tubercle Lung Dis 1995;76(Suppl):5.
21. Konya T, Balkanli H, Canan A, Akpinar O, Uccan ES. Occupational tuberculosis (experience of Buldan chest diseases hospital). Eur Respir J 1997;9(Suppl 23):88s.
22. Riley M, Loughrey CM, Wilkinson P, Patterson CC, Varghese G: Tuberculosis in health service employees in Nortern Ireland. Respir Med 1997;91:546-50.
23. Babus V. Tuberculosis morbidity risk in medical nurses in specialized institutions for the treatment of lung diseases in Zagreb. Int J Tuberc Lung Dis 1997;1:254-8.
24. Rieder HL. Bases epidemiológicas del control de la tuberculosis. UICTER. Primera edición 1999;101-4.
25. Valdés E, Ferrer A, Ferrer N. La tuberculosis, otra vez un problema de salud. Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(3):318-27.