ARTÍCULO ORIGINAL / ARTIGO ORIGINAL
Programa de vacunación de grupos de riesgo.
Fondo Nacional de Recursos. Uruguay - 2004

At risk groups vaccination programme. Resources National Fund.Uruguay - 2004
Homero Bagnulo1,
Andrés Velázquez2,
Hugo Dibarboure3,
Alejandro Opertti4,
Graciela Fernández5,
Beatriz Sosa6,
Rosana Gambogi7,
Alvaro Haretche8

1Médico Internista. Presidente de la Comisión Asesora de Control de Infecciones, Ministerio de Salud Pública. Montevideo, Uruguay.Ex-Presidente Comisión Honoraria FondoNacional de Recursos. Montevideo, Uruguay.
2Médico General. Ex-Docente de Cátedra de Medicina Familiar y Comunitaria, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.
3Médico General. Cursa Maestría de Epidemiología, Escuela de Postgrado, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.
4Médico Nefrólogo. Coordinador de Actos de Medicina Altamente Especializada, Fondo Nacional de Recursos. Montevideo, Uruguay.
5Médico Cardiólogo. Médico Asesor, Fondo Nacional de Recursos. Montevideo, Uruguay.
6Auxiliar de Enfermería, Enfermera Vacunadora.
7Médico Internista. Coordinador de Actos de Medicina Altamente Especializada, Fondo Nacional de Recursos. Montevideo, Uruguay.
8Médico Especialista en Administración de Salud. Director Técnico, Fondo Nacional de Recursos. Montevideo, Uruguay.

Fondo Nacional de Recursos: 18 de Julio 985, 4to piso Galería Cristal, Montevideo, Uruguay. - www.fnr.gub.uy


Rev Panam Infectol 2005;7(3):15-21


Recibido en 28/5/2005.
Aceptado para publicación en 26/9/2005.		 Resumen
El Fondo Nacional de Recursos de Uruguay financia actos de Medicina Altamente Especializada. En el 2004, agregó a los Programas de prevención secundaria la prevención con vacunas contra influenza y neumococo, justificado por las recomendaciones existentes por ser pacientes con factores de riesgo y debido a que la estrategia logra beneficios y efectividad frente a su costo.

El objetivo del trabajo fue lograr el mayor porcentaje de vacunación en los pacientes asistidos en determinados actos y en determinados centros, que por patología o por la edad cumplieron con la recomendación de vacunación.

La estrategia que se utilizó en la metodología fue clínica y de acciones individuales. La vacunación se realizó bajo protocolo, todo el año contra neumococo y durante dos meses la vacunación antigripal, la que se complementó con una encuesta no aleatoria, representativa en número para conocer la adhesión.

El FNR financió 15.581 actos en 2004. Los actos elegidos para el Programa de Vacunación fueron Hemodinamia, Marcapasos, Artroplastia y Diálisis Crónica. La muestra de los 42 centros seleccionados fue de 6.945, se consultó a 5.576 pacientes (80.3%) y se vacunaron contra neumococo 2.644 (38.1%). Los pacientes en Diálisis Crónica fueron los que mejor adhirieron al programa, 1.116 de 2.150 (51.9%).

La cobertura vacunal superó el 30%, con diferencias entre los procedimientos. Existen dificultades en la vacunación de los adultos para desarrollar una estrategia de prevención secundaria en población de riesgo, que podría mejorar con la colaboración del equipo de salud como estimulador de la misma.

Palabras clave: Vacunas, Programa de Prevención Secunda-ria, Pneumococcus, Influenza.

Summary
The National Resources Fund of Uruguay, finances actions of Highly Specialized Medicine. In 2004, added to the secondary prevention programs the vaccines prevention against Flu and Pneumococcus justified for the present recommendations attending patients with risk factors and due to the strategy obtains benefits and effectiveness in front of its cost. The job’s objective was to achieve the best vaccination percentage among the assisted patients in some actions and some centers, which per pathology or per the age fulfilled the vaccination recommendation.

The strategy used for the methodology was clinical and of individual actions. The vaccination was performed under protocol, the whole year against Pneumococcus and during two months of vaccination against Flu, which was completed with a not randomized survey, represented in quantity in order to know the adhesion.

The FNR financed 15.581 actions in 2004. The elect procedures for the Vaccination Program were Hemodynamics, Pacemakers, Arthroplasty and Chronic Dialysis. The sample of the 42 selected centers were 6.945, 5.576 patients were consulted (80.3%) and 2.644 were vaccinated against Pneumococcus (38.1%). The Chronic Dialysis patients were the ones who have stuck on the program in the best way, 1.116 of 2.150 (51.9%).

The vaccination coverage exceeded the 30%, with proceeding differences. There are difficulties in adult vaccination in order to develop a secondary prevention strategy in the risk population, which could improve the health team collaboration as stimulation.

Key words: Vaccines, Secondary prevention program, Pneumococcus, Influenza.

Introducción
El Fondo Nacional de Recursos (FNR) es una persona pública no estatal que financia actos de medicina altamente especializada (MAE) para toda la población. Estos actos se definen como los que requieren una gran concentración de recursos humanos y materiales para un escaso número de pacientes en los que está en juego el pronóstico vital o funcional y son realizados en centros especializados prestadores de servicios privados o públicos, habilitados por el Ministerio de Salud Pública (MSP). El FNR financia prestaciones de demostrada efectividad y permite que estén disponibles para toda la población y asegurando el máximo de calidad y eficiencia mediante auditorias médicas previas y posteriores a los actos. El FNR inició su actividad en 1980. A la fecha más de 140.000 personas recibieron tratamiento y asistencia médica gratuita e igualitaria de un universo algo superior a 3 millones de habitantes. En el 2004 financió 15.581 actos entre Diálisis Crónica, Hemodinamia, Angioplastia, Cirugía Cardíaca, Implante de Marcapasos, Trasplante Cardíaco, Pulmonar, Renal, Hepático y Precursores Hematopoyéticos, Artroplastia de Rodilla y Cadera, Implante Coclear, Implante de Cardiodesfibriladores, Tratamiento de Quemado y Litotricia. Significa la administración del 10% del gasto en salud.

A inicios del 2000, el FNR inició Programas de Promoción de salud y Prevención Secundaria complementando el financiamiento de las técnicas con justificación en razones médicas y con soporte de bibliografía internacional. El seguimiento de los pacientes sometidos a las técnicas de alta complejidad, demostró que los mismos mantenían factores de riesgo corregible o evitable, de modo que implementó Programas de apoyo para la cesación del tabaquismo, asesoramiento nutricional y prevención secundaria de la enfermedad arteriosclerótica a pacientes con patología vascular. En el año 2004 agregó un Programa de Vacunación, debido a que las personas que acceden a los procedimientos presentan una situación de vulnerabilidad para infecciones imnuno-prevenibles. Constituyen grupos de riesgo para infecciones frecuentes y más severas, que pueden comprometer el pronóstico vital o la pérdida de calidad de vida a corto plazo cuya evolución natural puede ser la hospitalización y la muerte(1-5). Además debemos considerar los costos en salud evitables después que la sociedad ha financiado a los procedimientos. Influenza, la neumonía neumocóccica e infecciones invasivas por el St. pneumoniae tienen más probabilidad de ocurrir o de ser más severas en personas con patología de base que pueden ser evitadas en alto porcentaje a través de la vacunación(6-9).

Las vacunas y vacunaciones se identifican con la infancia. La vacunación del adulto todavía no ha entrado en la práctica habitual. Sin embargo en nuestro país ha habido cambios demográficos y epidemiológicos cuyo resultado es la prevalencia de enfermedades crónicas, que a su vez traen aparejadas nuevos estados de riesgo para enfermedades infecciosas prevenibles con vacunación. Basados en esta realidad epidemiológica, demográfica y de la forma de acceso a los cuidados de la salud de esta población, se justificó realizar este Programa de prevención secundaria con vacunación contra la influenza y antineumocóccica en estos grupos de riesgo(10-12).

Objetivos
El Programa de vacunación en Grupos de Riesgo del FNR en el año 2004, tuvo como objetivo el mayor porcentaje de vacunación de pacientes que serían asistidos en determinadas técnicas de MAE, que por patología o por edad cumplan con la recomendación nacional e internacional de vacunación contra influenza y neumococo.

Metodología
Analizada la factibilidad y viabilidad del programa según aspectos técnicos, organizativos y presupuestales, la estrategia seleccionada tuvo una orientación fundamentalmente clínica. Las actividades fueron llevadas a cabo a nivel individual, considerando cada paciente individualmente. Se elaboró un Protocolo de Procedimiento para la vacunación antineumocóccica y antigripal, que fue seguido por los responsables operativos:

1. Elección de las técnicas que participarían en el Programa: Diálisis Crónica, Hemodinamia, Angioplastia y Artroplastia de rodilla y cadera.

2. Elección de centros con la finalidad de contar con apoyo del equipo que cumplen la tarea asistencial. Se transmitió la recomendación, no la obligatoriedad al centro y pacientes.

3. Reuniones de preparación de los procedimientos operativos con los responsables de los centros.

4. Entrega de documentos educativos (folletos).

5. Selección y entrenamiento del personal a cargo de la vacunación.

6. Consulta y firma de consentimiento de la vacunación previo al acto, durante la convalecencia o al alta hospitalaria. Es decir se fue a la búsqueda activa de los pacientes.

7. Vacunación antineumocóccica y antigripal y su registro.

A diferencia de la vacunación antineumocóccica, la vacunación anti-influenza forma parte del Programa del Ministerio de Salud Pública y en este caso se colaboró con intervención activa. Para su evaluación se realizaron encuestas telefónicas de muestras de pacientes. La muestra fue de conveniencia de la base de datos del FNR. Para ser representativa debía consultarse a 325 personas según la fórmula de estimación de proporciones para variables cualitativas, con una prevalencia de 30%, precisión de 5% y un nivel de confianza (Z) del 95% para un valor de 0,05. La proporción tendrá una estimación puntual (p) y su intervalo de confianza (95%).

Resultados

Actos Médicos Financiados por el FNR año 2004
El FNR financió en 2004, un total de 15.581 actos. Se presenta en tabla 1 el número de pacientes por procedimiento, el universo del programa de vacunación antineumocóccica y antigripal (n=9.099). Cada pa-ciente de Diálisis Crónica se consideró un acto.



Programa de vacunación antineumocóccica
Según centros seleccionados y procedimientos se constituyó la muestra: 6.945 pacientes (100%) distribuidos en 3.040 entre Hemodinamia y Marcapasos (43.8%), 1.755 artroplastias (25.3%) y 2.150 Diálisis Crónica (30.9%). Del total de la muestra (tabla 1) fueron contactados por el Programa 5.576 pacientes (80.3%). El total de vacunados entre vacunados en año previo y por el Programa fue 2.644 personas (38.1%).

1. Diálisis Crónica: La muestra de Diálisis Crónica fue 2.150 pacientes. Fueron entrevistados el 100% de la muestra y dieron consentimiento 710 pacientes (%) y 406 habían recibido vacuna años previos. Total de vacunados 1.116 (51.9%). De los 37 centros, 13 no pudieron participar en el año 2004 por razones de logística, 12 centros superaron el 80% de adhesión (tablas 1 y 2).



2. Artroplastia: De los 1.755 pacientes ≥ de 65 años y asistidos en 2 centros (muestra), fueron entre-vistados 872 pacientes (49.7%) y 495 dieron su consentimiento para la vacunación (28.2%). La aceptación en cada centro fue 34.2% y 24.2% (tablas 1 y 3).



3. Hemodinamia y Colocación de Marcapaso: La muestra fue de 3.040 pacientes, fueron entrevistados 2.554 (84.0%) y 1.033 dieron su consentimiento para ser vacunados (33.9%). La adhesión por centro fue de 0.8%, 33.7% y 49.4% (tablas 1 y 4).



Vacunación Antigripal
Del total de la muestra se pudo contactar durante el período de la vacunación antigripal a 411 pacientes asistidos para Artroplastia, Hemodinamia y Marcapasos. Se vacunaron 189 pacientes (45.9%). Desglosado por centro y procedimiento, el porcentaje de adhesión fue de 29.8% a 71.6% (tablas 1,2,3 y 4).

Para la encuesta se realizó 545 intentos para lograr comunicarse con 325 pacientes directamente. Se realizó en Julio, una vez culminado el Programa de vacunación del Ministerio de Salud (1° de Abril a 30 de Junio 2004).
De los 325 pacientes, 196 (60.3%, IC 95% 55.0-65.6) recibieron vacuna antigripal, 123 (37.8%) no la recibieron y 6 no saben si han sido vacunados (1.8%). De los 123, 18 pacientes no aceptaron vacunarse y 5 plantearon contraindicación médica. En el resto no hubo promoción adecuada por los centros.

Discusión
Las barreras para instrumentar prevención secundaria son múltiples. A las dificultades propias de la estrategia se asocia la poca difusión del concepto de la vacunación del adulto, habiendo responsabilidades compartidas entre el sistema de salud, médico, paciente y comunidad(12). Los países que han implementado estrategias de prevención secundaria que incluyen la vacunación, han demostrado que en los grupos de riesgo mejora el proceso de atención del paciente, reducen las internaciones, mejoran la calidad de vida y disminuyen la mortalidad. Son herramientas costo efectivas y con beneficio económico(13).

La Influenza, las enfermedades del aparato respiratorio inferior y las invasivas (bacteriemia, meningitis) por St. pneumoniae, tienen importante incidencia en nuestro país. La morbi-mortalidad por influenza es estacional, estimándose que entre el 10 y 20% de la población la sufre cada año, concentrado entre mayo y agosto. Un porcentaje no menor presenta enfermedad severa por el virus, por complicaciones infecciosas bacterianas o por descontrol de una enfermedad crónica subyacente, lo que determina hospitalización. La influenza y neumonía son responsable del 2% de las muertes en nuestro país (600-700) de acuerdo a los registros de mortalidad. En el año 2003 como antecedente inmediato, luego de procedimientos costosos (hemodiálisis) al menos 3 pacientes fallecieron por neumonía por St. pneumoniae.

Se dispone de vacunas para su prevención pero no se logra la correcta adhesión en la población de riesgo, por lo que la cobertura no supera al 40% de los grupos de riesgo para la vacunación contra la Influenza y el 25% en la vacunación antineumocóccica. Se ha señalado las dificultades que depara la vacunación en los adultos, destacándose la carencia de Programas que faciliten el uso, el desconocimiento de su existencia por el médico y la comunidad, además de los temores a efectos secundarios(12).

Los programas de vacunaciones se basan en 3 diferentes enfoques del conocimiento basado en evidencias:

1. La vacuna: La investigación con diseño analítico permite conocer los factores o grupos de riesgo que justifican su recomendación.

2. La edad: La vacunación desde el nacimiento, en el niño y los adultos para prevenir enfermedades frecuentes y/o graves.

3. Consensos y recomendaciones de grupos de expertos: La recomendación a personas portadoras de una condición de salud o expuestas a determinados riesgos, como una enfermedad de base (cardiovascular, metabólica, hematoncológica, etc) o una exposición laboral (trabajador de la salud)(14-20).

Las tres formas consideran el concepto de riesgo, definido como cualquier característica o circunstancia detectable de un individuo o grupo de personas que se sabe asociado con un aumento de la probabilidad de experimentar un daño en la salud. La probabilidad de enfermar no es homogénea en la población, sino que hay grupos con características que lo hacen más susceptibles, no necesariamente implica relación causa-efecto, es decir que una condición no significa que el fenómeno ocurra con certeza. La utilización del enfoque del “riesgo” permite identificar individuos o grupos vulnerables, actuar en prevención y proporcionarles cuidados diferenciados y progresivos según necesidades y la capacidad resolutiva del sector salud. Esto justifica la vacunación al incorporar los resultados de eficacia, efectividad, costo-beneficio y costo-efectividad. Luego le sigue la etapa de ejecución, que habitualmente se realiza en centros ambulatorios (vacunatorio). Grupos de investigadores plantean otras alternativas para disminuir las oportunidades perdidas y desarrollan diferentes estrategias para aumentar la adhesión o cobertura vacunal: la visita de control para evitar nuevos desplazamientos, móviles de vacunación, vacunación antes del alta hospitalaria, vacunación en domicilio, en instituciones como geriátricos, la vacunación contra el neumococo coincidiendo con la vacunación antigripal(12,17,19,21,22).

En nuestro programa, las dificultades operativas por falta de recursos humanos adecuadamente entrenados llevaron a seleccionar centros y dentro de un mismo centro no fue posible el contacto con todos los pacientes asistidos en el año. En contrapeso, el hecho que la vacunación antineumocóccica no sea estacional, permite una continuidad incluyendo nuevos centros en años sucesivos, a diferencia de la vacunación antigripal que es estacional y anual. Según la frecuencia de la respuesta, entre las razones que los pacientes presentaron para no vacunarse, se agruparon en:

1. Estrés psico-fisico generados en los pacientes y familiares por los procedimientos a los que serían sometidos.

2. Falta de información y difusión sobre la oportunidad y beneficios de la inmunización contra la gripe y neumococo en el momento de los trámites administrativos previos. No se entregaron losfolletos con la información en varios centros. Podría solicitarse dentro de los requisitos la vigencia de las vacunas difteria-tétanos, antineumocóccica y antigripal para que no sea una acción desconocida al momento del ingreso.

3. Experiencia anterior sobretodo con la vacuna antigripal del paciente y/o familiar como dolor local, síndrome gripal, fiebre.

4. No recomendación o contraindicación por parte del médico tratante, quien a menudo desconoce las reales contraindicaciones.

5. Desconocimiento de los propios médicos respecto a los beneficios de la vacunación.

En la búsqueda bibliográfica de trabajos sobre la adhesión a la vacunación en adultos, la razón fundamental del paciente para recibir la vacuna em más del 70% de los casos, es la indicación del médico o equipo de salud tratante.

Entre las razones para no vacunarse se encuentran:

1. La falta de recomendación del médico tratante es percibido por el paciente como dudas o inconvenientes para la vacunación.

2. Desconocen la existencia,

3. Temor a las reacciones adversas,

4. Que la vacuna no actúa bien y

5. Las dificultades para acceder al centro de vacunaciones(23-25).

Esta última razón fue expuesta en varios de los pacientes de nuestro programa que no recibieron vacuna y que participaron de la encuesta, planteando el beneficio de recibir la vacuna en el propio centro donde se realiza el acto médico a fin de evitar un nuevo traslado.

El Programa global logró superar el 30% en la adhesión a la vacunación. La adhesión fue diferente tomando en cuenta los distintos procedimientos, teniendo mejor aceptación en los centros de Diálisis Crónica (donde 25 de los 37 centros supera el 35%) sobre los procedimientos traumatológicos y cardiológicos. Esto puede explicarse por el menor tiempo de estadía de los pacientes en los centros asistenciales de las dos últimas técnicas.

Para mejorar la adhesión a la vacunación en los centros se plantea implementar modificaciones en la estrategia de vacunación como es el propio envío de vacunas a los centros con supervisión y control posterior. Otra estrategia que permitiría mejorar los resultados es que el equipo de salud tratante acepte esta herramienta como un beneficio al paciente, a través de información sobre las recomendaciones de la vacunación, su justificación de prevención al disminuir el impacto de morbi-mortalidad de la enfermedad, aspectos de costo-beneficio y costo-efectividad y los efectos adversos reales tras la vacunación.

La vacunación anti-influenza tiene una adhesión mayor probablemente por ser un tema cuya difusión en los médicos y en la comunidad data de mayor tiempo y porque existe un Programa del Ministerio de Salud desde hace 8 años.

El Programa de vacunación es financiado por el Fondo Nacional de Recursos. El análisis del programa realizado por los autores no contó con ayuda financiera, por lo que no existió conflicto de intereses.

Referencias
1. Horwood F, MacFarlane J. Pneumococcal and influenza vaccination: current situation and future prospects. Thorax 2002;57(SII):24-30.
2. Auer J, Berent R, Weber T, Eber B. Influenza virus infection, infection burden and atherosclerosis. Stroke 2002;33(6):1454-5.
3. Chin MH and Goldman L. Factors contributing to the hospitalization of patients with congestive heart failure. Am J Public Health 1997;87(4):643-8.
4. Gurfinkel EP, de la Fuente RL, Mendiz O, Mautner B. Influenza vaccine pilot study in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions. The FLU Vaccination Acute Coronary Syndromes (FLUVACS) Study. Circulation 2002;105(18):2143-7.
5. Gurfinkel EP, de la Fuente RL. Two-year follow-up of the FLU vaccination acute coronary syndromes (FLUVACS) registry. Tex Heart Inst J 2004;31(1):28-32.
6. Naghavi M, Barlas Z, Siadaty S, Naguib S, Madjid M, Casscells W. Association of influenza vaccination and reducted risk of recurrent myocardial infarction. Circulation 2000;102:3039-45.
7. Madjid M, Naghavi M, Litovsky S, Casscells SW. Influenza and cardiovascular disease: a new opportunity for prevention and the need for further studies. Circulation 2003;108(22):2730-6.
8. Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. N Engl J Med 2003;348:1322-32.
9. Nichol KL.The efficacy, effectiveness and cost-effectiveness of inactivated influenza virus vaccines. Vaccine 2003;21(16):1769-75.
10. Bratzler DW, Christiaens BF, Hempstead K, Nichol KL. Immunization for seniors. J Law Med Ethics. 2002;30(3 Suppl):128-34.
11. Couch RB. Prevention and treatment of influenza. N Engl J 2000;343(24):1778-87.
12. Fiebach N and Beckett W. Prevention of respiratory infections in adults. Influenza and pneumococcal vaccines. Arch Intern Med 1994;154:2545-57.
13. Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J, Von Sternber T. The Efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1994;331:778-84.
14. World Health Organization. Pneumococcal vaccines: WHO position paper. WER 2003;78(14):110-9.
15. World Health Organization. Influenza vaccines: WHO position paper. WER 2002;77(28):230-39.
16. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule - United States: 2004-2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53(45):1-4.
17. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Pneumococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997;46(N°RR-8):1-24.
18. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza: recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). MMWR 2003;52(N°RR-8):1-36.
19. Canadian Immunization Guide. Health Canada, 6th Edition. 2002.
20. Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Vacunación Antigripal 2004. Comunicado al Cuerpo Médico del Departamento de Epidemiología, Sección Inmunizaciones. Marzo 2004.
21. Nowalk MP, Zimmerman RK, Cleary SM, Bruehlman RD. Missed opportunities to vaccinate older adults in primary care. J Am Board Fam Pract. 2005;18(1):20-7.
22. Nowalk MP, Zimmerman RK, Feghali J. Missed opportunities for adult immunization in diverse primary care office settings. Vaccine 2004;22(25-26):3457-63.
23. Fiebach NH, Viscoli CM. Patient acceptance of influenza vaccination. Am J Med 1991;91(4):393-400.
24. Nichol KL, Lofgren RP, Gapinski J. Influenza vaccination. Knowledge, attitudes, and behavior among high-risk outpatients. Arch Intern Med 1992;152(1):106-10.
25. Nowalk MP, Zimmerman RK, Shen S, Jewell IK, Raymund M. Barriers to pneumococcal and influenza vaccination in older community-dwelling adults (2000-2001). J Am Geriatr Soc 2004;52(1):25-30.