Revista Panamericana de Infectología

Giovana Marquesini¹
Neiva Sellan Lopes Gonçales²
Fernando Lopes Gonçales Júnior³

¹Aluna de Graduação de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), SP, Brasil.
²Responsável pelo Laboratório do Grupo de Estudos das Hepatites da Disciplina de Moléstias Infecciosas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Supervisora do Laboratório de Sorologia do Centro de Hematologia e Hemoterapia/Unicamp, Campinas, SP.
³Professor Associado da Disciplina de Moléstias Infecciosas do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Coordenador do Grupo de Estudos das Hepatites da FCM-Unicamp, Campinas, SP.

Rev Panam Infectol 2008;10(2):23-27

Conflicto de intereses: ninguno

Recibido en 19/9/2007.
Aceptado para publicación en 7/4/2008.

Resumo
Este estudo avaliou o perfil sorológico para o VHB e VHC em pacientes submetidos a hemodiálise em serviço especializado de Campinas. O objetivo foi determinar a incidência e a prevalência de hepatite por vírus B e C no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2003. Os resultados mostraram que as prevalências semestrais de HBsAg, anti-HBc e anti-HCV em 2001, 2002 e 2003 foram, respectivamente, 4,3%, 4,3% e 2,8% (N=639); 3,9%, 4,8% e 3,1% (N=584); 1,2%, 3,2% e 3,6% (N=502); 2,5%, 2,3% e 1,7% (N=481); 5,5%, 4,0% e 10,4% (N=326); 5,5%, 1,8% e 6,4% (N=219). A incidência de positividade para cada marcador nos mesmos anos foi, respectivamente, 0,6%, 0,2% e 0,6% (N=639); 1,0%, 0,3% e 0,5% (N=663) e 1,1%, 0% e 2,6% (N=349). Houve aumento da prevalência e da freqüência de positividade do anti-HCV e do HBsAg a partir do 1o semestre de 2003, refletindo maior transmissão destes vírus no período. Estes aumentos indicam falhas na monitoração e/ou na vacinação dos pacientes para o VHB e, no caso do VHC, uma possível falha de detecção do anti-HCV, decorrente de imunossupressão ou da presença do RNA do VHC em níveis muito baixos, com menor estimulação imunológica. Estes achados mostram a necessidade de melhorar o diagnóstico e o controle destas infecções nos serviços de hemodiálise.

Palavras-chave: Hepatites virais, hemodiálise, prevalência, vírus de hepatite B, vírus de hepatite C.

Abstract
This study analyzed the presence of serological markers of hepatitis B and C viruses (HBV/HCV) among patients in hemodialysis. The objective of the study was to determine the incidence and the prevalence of hepatitis B and C in the period of January of 2001 to December of 2003. The results showed that the half-yearly prevalences of HBsAg, anti-HBc and anti-HCV in 2001, 2002 and 2003 were, respectively, 4,3%, 4,3% and 2,8% (N=639); 3,9%, 4,8% and 3,1% (N=584); 1,2%, 3,2% and 3,6% (N=502); 2,5%, 2,3% and 1,7% (N=481); 5,5%, 4,0% and 10,4% (N=326); 5,5%, 1,8% and 6,4 (N=219). The incidence of positivity for each marker in the same years was, respectively, 0,6%, 0,2% and 0,6% (N=639); 1,0 %, 0,3% and 0,5% (N=663); 1,1%, 0% and 2,6% (N=349). There was an increase on the prevalence and incidence of positivity of anti-HCV and of HBsAg from the 1st semester of 2003, reflecting higher transmission of these viruses in the period. These increases indicate faults in the infection control measures and/or in the HBV vaccination of the patients and, in case of the HCV, a possible fault in the detection of the anti-HCV may be related to the immunosuppression or to the presence of HCV RNA in very low levels with lower stimulation of immunological system. These findings show the necessity of improvement of the diagnosis and the control of these infections in the hemodialysis units.

Key words: Viral hepatitis, hemodialysis, prevalence, hepatitis B virus, hepatitis C virus.

Introdução
As infecções pelos vírus das hepatites B e C são altamente prevalentes em pacientes que fazem hemodiálise e são responsáveis por considerável morbidade dos mesmos.^(1,2)Com a adoção de medidas de controle, como as rotinas de proteção necessárias e a prática de isolamento para pacientes infectados pelo vírus da hepatite B (VHB), houve uma significativa redução na incidência desta infecção nos pacientes em hemodiálise em termos globais.(1,3) Todavia, a hepatite por vírus C (HVC) constitui um dos maiores problemas de saúde pública na atualidade, sendo endêmica nas unidades de hemodiálise e a causa mais comum de doença crônica do fígado.^(3-5)

Em relação à epidemiologia, estima-se que mais de 350 milhões de pessoas no mundo estejam infectadas pelo VHB e entre 170 a 300 milhões pelo VHC.^(4,6)A transmissão do VHB ocorre, principalmente, através de fluidos corpóreos ou sangue e verticalmente. A transmissão do VHC é similar à do VHB, porém não é considerada uma doença sexualmente transmissível, sendo incomum a transmissão vertical.^(4,6,7)

O diagnóstico laboratorial da HCV na fase aguda é difícil, pois pela baixa estimulação viral sobre o sistema imunológico nesta fase da doença, os testes sorológicos (ELISA) apresentam baixa positividade para o anti-HCV nesse período. O aparecimento do anti-HCV leva em média quatro meses (soroconversão tardia). Neste caso, deve-se realizar a pesquisa do RNA do VHC que, geralmente, é positiva nesta fase.^(4,8)

O exato modo de transmissão do VHC, nas unidades de hemodiálise, ainda não é completamente conhecido, porém há evidências que apóiam a transmissão nosocomial pelo compartilhamento de máquinas e equipamentos de diálise.^(5,9)O VHC não penetra nos poros da membrana de diálise, pois o mesmo é dez vezes maior que o poro da membrana. Considera-se, entretanto, que o VHC pode ser transmitido por ruptura acidental da membrana de diálise, por alteração do tamanho do poro ou pela superfície externa do equipamento.^(6,10-13) O número de transfusões de sangue e a duração do tratamento de hemodiálise seriam os fatores de risco associados para a maior transmissão do VHC.^{(2,8,9,14,15)}

Sabe-se que diferentes métodos de controle, limpeza e desinfecção das membranas de hemodiálise, máquinas, instrumentos e superfícies ambientais podem interferir nas prevalências de infecção pelo VHC.^(1,11,16)Além disso, como já observado, a transmissão pode ser favorecida, nestes centros de hemodiálise, pela elevada prevalência de pacientes com RNA-VHC positivos em pacientes anti-HCV negativos.^(1,11)A detecção do RNA do VHC em pacientes anti-HVC negativos pode ser conseqüência da reduzida taxa de produção de anticorpos ou pelo período de janela imunológica de uma infecção recente.⁽¹⁾

O risco de transmissão do VHB através do sangue de um paciente para outro é decorrente, principalmente, de precauções inadequadas, sendo sua principal prevenção feita pela vacinação.^{(2,6,14,15,17)}Todavia, os pacientes em hemodiálise apresentam uma taxa de resposta de apenas 50-60% à vacinação, enquanto cerca de 95% das pessoas saudáveis respondem adequadamente. Uremia, diálise inadequada, anemia, excesso de ferro, hiperparatireoidismo e desnutrição favorecem a imunodepressão nos hemodialisados.(6) Além disso, alguns estudos mostram que a não eliminação do VHB, em centros de hemodiálise, algumas vezes, está associada à baixa sensibilidade dos testes de triagens sorológicos utilizados ou pela presença de mutantes da região S do HBsAg, o que impede a neutralização pelo anti-HBs induzida pela vacinação.^(18,19)

O objetivo deste trabalho foi estimar a prevalência semestral e anual e a incidência das hepatites B e C em pacientes submetidos a hemodiálise em serviço especializado da cidade de Campinas. Com isto, buscou-se o conhecimento das formas de aquisição e freqüência das hepatites nas unidades de hemodiálise comparando com os dados disponíveis na literatura.

Casuística e métodos
Os soros dos pacientes em hemodiálise são submetidos rotineiramente à pesquisa do HBsAg, e anti-HBc, anti-HCV. Os exames sorológicos são realizados no Laboratório de Sorologia do Hemocentro (Unicamp) e os resultados encaminhados ao serviço solicitante. Neste estudo, foram levantados os resultados seqüenciais dos pacientes em hemodiálise de um único serviço da cidade de Campinas que tiveram testes sorológicos de janeiro de 2001 até dezembro de 2003.

Os testes sorológicos foram realizados por meio dos kits Hepanostika? HBsAg Uni-Form II, cuja especificidade de diagnóstico é de 99,9%, Hepanostika? anti-HBc Uni-Form cuja especificidade é de 99,85% e Murex anti-HCV (versão 4.0), com especificidade de 99,88%, de acordo com as instruções do fabricante.

A análise estatística constituiu-se do cálculo da prevalência e incidência, p valor e intervalo de 95% de confiança. A significância estatística de toda a análise foi fixada em p< 0,05. Para isto foi utilizado o programa Epiinfo versão 2000, desenvolvido por CDC, Atlanta, GA.

Para determinar a prevalência semestral e anual destas infecções foram analisados dados de todos os pacientes que estavam realizando a hemodiálise no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2003. Para tanto, dividiu-se o total de pacientes infectados pelo número total de pacientes submetidos a hemodiálise para cada marcador sorológico.

Em cada ano de estudo (2001, 2002 e 2003) verificou-se o número de casos novos de hepatite de acordo com cada marcador sorológico, a partir da constatação de sorologia anterior negativa e dividiu-se pela população em tratamento no serviço, obtendo-se, assim, a incidência anual nesta população.

Cabe acrescentar que nenhum exame adicional foi realizado para esse trabalho, sendo apenas copilados os dados disponíveis nos bancos de dados informatizados do Hemocentro da Unicamp. Também é importante ressaltar que foram observados os preceitos éticos de confidencialidade, buscando manter-se a individualidade dos pacientes.

Os resultados finais deste estudo serão comunicados ao serviço de hemodiálise avaliado no sentido de fornecer subsídios técnicos que possam contribuir para um melhor atendimento desses pacientes.

Resultados
A tabela 1 mostra as prevalências semestrais e a incidência anual do estudo realizado em pacientes submetidos a hemodiálise no período de 2001 a 2003.

No primeiro semestre de 2001, dos 639 pacientes avaliados, as prevalências de marcadores positivos para o HBsAg, anti-HBc e anti-HCV foram, respectivamente, 4,3%, 4,3% e 2,8%. No segundo semestre, as prevalências para os mesmos marcadores entre 584 pacientes foram de 3,9%, 4,8% e 3,1%. As incidências neste ano para cada marcador foram, respectivamente, 0,6%, 0,2% e 0,6%.

Em 2002, as prevalências encontradas entre os 502 pacientes do estudo no primeiro semestre para os marcadores HBsAg, anti-HBc e anti-HCV foram, respectivamente, 1,2%, 3,2% e 3,6%. No segundo semestre, em 481 pacientes, as prevalências foram 2,5%, 2,3% e 1,7%. As incidências para os mesmos marcadores foram 1,0%, 0,3% e 0,5% (N=663).

No ano de 2003, as prevalências encontradas no primeiro semestre, entre 326 pacientes, foram 5,5% (HBsAg), 4,0% (anti-HBc) e 10,4% (anti-HCV). No segundo semestre foi 5,5% (HBsAg), 1,8% (anti-HBc) e 6,4% (anti-HCV) entre 219 pacientes. A incidência para os marcadores HBsAg, anti-HBc e anti-HCV entre 349 pacientes foi, respectivamente, 1,1%, 0% e 2,6%.

Os dados das prevalências anuais no período de 2001 a 2003 encontram-se na tabela 2. A prevalência anual dos marcadores HBsAg, anti-HBc e anti-HCV positivos em 2001 entre 639 pacientes analisados foi, respectivamente para cada marcador, 4,4%, 6,6% e 3,8%. No ano de 2002, a prevalência entre os 633 pacientes foi 2,4%, 4,3% e 3,8%, respectivamente. Em 2003, para os mesmos marcadores, a prevalência entre 349 pacientes submetidos a hemodiálise neste ano foi de 5,7%, 4,9% e 12,0%.

Na tabela 3 estão os dados de incidência anual para cada ano estudado e o p valor correspondente. Observa-se que no ano de 2003 houve um aumento significativo na incidência do VHC, que passou de 0,6% e 0,5% para 2,6% (p<0,05).

Discussão
Estudos epidemiológicos baseados em marcadores sorológicos de hepatites B e C são importantes para avaliar a eficiência das estratégias de saúde pública na população submetida à hemodiálise.⁽¹⁶⁾As prevalências anuais de hepatite C encontradas neste estudo (2001: 3,8%, 2002: 3,8% e 2003: 12%) podem ser consideradas baixas em relação às encontradas em São Paulo (14,6%),⁽²⁰⁾em Curitiba (39,2%),⁽²¹⁾em Belo Horizonte (20%)⁽¹⁾ e em Goiânia (46,7%).⁽⁹⁾ As prevalências para o VHC foram menores que a prevalência encontrada em uma outra clínica de hemodiálise de Campinas (13%),⁽²²⁾ porém mais elevada, no ano de 2003, do que a observada no Estado de Pernambuco, que correspondeu a 8,4%.⁽²³⁾

Em relação às prevalências anuais de infecção pelo VHB, observou-se uma variação de 2,4% a 5,7% para o HBsAg e de 4,3% a 6,6% para o anti-HBc positivo. Na literatura brasileira foram relatadas prevalências maiores de infecção pelo VHB, sendo de 32,2% de anti-HBc e de 10,0% HBsAg no Estado de Santa Catarina,⁽¹⁷⁾ 4,4% de HBsAg em Belo Horizonte,⁽¹⁾14,1% HBsAg na cidade de Porto Alegre⁽²⁴⁾ e 12,0% em Goiânia.⁽²⁵⁾

A análise deste estudo mostra um aumento significativo da prevalência e incidência do anti-HCV concomitante ao aumento do HBsAg a partir do 1o semestre de 2003. Estes dados refletem uma maior transmissão destes vírus nesta unidade de hemodiálise neste período. As prováveis causas do aumento observado na transmissão do VHB são atribuídas a falhas na monitoração e/ou na vacinação dos pacientes hemodialisados. Medidas de prevenção universais como o isolamento e outras práticas de controle nem sempre podem ser utilizadas em todos os centros de hemodiálise como observado em alguns estudos, o que aumenta a necessidade de vacinação e programas educacionais.^(14,15,17)Além disso, a falha na vacinação poderia estar relacionada à imunossupressão nos hemodialisados ou à presença de mutantes da região S do HBsAg, que não seriam neutralizados pelo anti-HBs induzido pela vacinação.^(6,18,19)

O aumento da transmissão do VHC em unidade de diálise pode ser atribuído principalmente à falha na detecção do anti-HCV, pela imunossupressão destes pacientes ou pela presença do RNA do VHC que não é detectado diretamente nos testes de triagem sorológica de rotina. Para se determinar a presença da infecção, além da determinação do anti-HCV, são necessárias outras variáveis, como dosagens de ALT e pesquisa do RNA do VHC pela reação em cadeia da polimerase (PCR).^(1,8,11)Estudos confirmam a necessidade de isolamento de pacientes e máquinas e o uso de medidas de controle de infecção para promover uma redução significativa da incidência e prevalência das infecções pelo VHB e VHC.^{(5,6,8,9,14,15)}

Nossos dados confirmam a necessidade de melhorar o diagnóstico e o controle destas infecções nos serviços de hemodiálise. O levantamento epidemiológico e o seguimento contínuo da avaliação sorológica da infecção pelos vírus B e C nas unidades de hemodiálise revestem-se de grande importância em vista da exposição contínua e freqüente dos pacientes renais crônicos a estes agentes.

Financiamento: Bolsa de Iniciação Científica do Serviço de Apoio ao Estudante (SAE) da Unicamp.

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