Revista Panamericana de Infectología

ARTÍCULO ORIGINAL / ARTIGO ORIGINAL

Staphylococcus spp. na saliva de pacientes com
intubação orotraqueal*

Staphylococcus spp. in the saliva of patients with orotracheal intubation

Mariângela Aparecida Pace¹
Evandro Watanabe²
Marcela Padilha Facetto³
Denise de Andrade⁴

¹Odontóloga e Mestre do Programa de Pós-Graduação Enfermagem Fundamental da EERP-USP, Ribeirão Preto, SP.
²Farmacêutico e Doutor em Biociências Aplicadas à Farmácia, Ribeirão Preto, SP.
³Graduanda em Enfermagem e Bolsista de Iniciação Científica pela Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP, Ribeirão Preto, SP.
⁴Professor Associado do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da EERP-USP Ribeirão Preto, SP.

Rev Panam Infectol 2008;10(2):8-12
Conflicto de intereses: ninguno

*Parte da Dissertação de Mestrado “Avaliação clínica e microbiológica da cavidade bucal de pacientes críticos com intubação orotraqueal de um hospital de emergência” subvencionado pela Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP, Ribeirão Preto, SP.

Recibido en 26/7/2007.
Aceptado para publicación en 20/5/2008.

Resumo
A condição clínica bucal é considerada importante atributo no contexto da saúde integral do indivíduo. Objetivo: Avaliar a ocorrência de Staphylococcus spp., na saliva de pacientes com tubo endotraqueal hospitalizados na Unidade de Terapia Intensiva, e determinar o perfil de sensibilidade das cepas isoladas aos antimicrobianos. Material e método: Estudo clínico prospectivo realizado com pacientes críticos (dentados e edentados) em dois momentos (até 48 h da intubação e 72 h da 1ª coleta). Utilizaram-se técnicas microbiológicas convencionais. As colônias com características de Staphylococcus spp. foram submetidas ao antibiograma (método de difusão do disco). Resultados: Na primeira coleta totalizaram-se 31 amostras de saliva, sendo 19 obtidas de pacientes dentados, dos quais em 14 (73,7%) isolaram-se estafilococos. Na segunda coleta evidenciaram-se 13 (86,7%) de 15 pacientes dentados. O perfil de sensibilidade aos antibióticos demonstrou variabilidade de resultados considerando o momento de coleta e os dois grupos de pacientes. Em geral, observou-se que a maioria das cepas de Staphylococcus spp. foi resistente à penicilina. Conclusão: Os resultados deixam transparecer alguns questionamentos sugestivos para futuras pesquisas e alertam sobre a necessidade de implementar um protocolo de higienização bucal direcionado a pacientes críticos, com intubação orotraqueal.
Palavras-chave: Cuidados intensivos, higiene bucal, infecção hospitalar, Staphylococcus.

Abstract
Oral health is an important part of an individual’s general health. Objectives: This study aimed to evaluate the oral cavity microbiological status of patients with orotracheal intubation at a tertiary hospital (48 hours after orotracheal intubation and 72 hours after the first collection) It also aimed to assess important epidemiological microorganisms (Staphylococcus spp.) in (toothed and edentulous) patients’ saliva, and describe antimicrobial use and specify the sensitivity of isolated strains to antibiotics. Material and method: This study was approved by the Research Ethics Committee and took four months to be completed. Data collection was based on the literature. Results: A total of 31 saliva samples were collected, whereas 19 were obtained from toothed patients; staphylococcus was isolated in 14 (73.7%) of them. In the second collection, 13 (86.7%) out of 15 patients were toothed. The antibiotics sensitivity profile evidenced variability of results considering the moment of collection and both groups of patients. It was observed that, in general, the majority of Staphylococcus spp. strains was resistant to penicillin. Conclusion: Results suggest questioning for future researches and warn about the need of a protocol of oral cleansing for critical patients with orotracheal intubation.
Key words: Intensive care, oral hygiene, cross infection, Staphylococcus.

Introdução
O século XXI revela um novo cenário no cuidado à saúde em conseqüência do intenso avanço científico e tecnológico, do reconhecimento cada vez maior de novos agentes infecciosos, do ressurgimento de infecções que até há pouco tempo estavam controladas, o que tem desencadeado o repensar dos paradigmas de controle da infecção.^(1,2)

Em termos de infecção hospitalar, a problemática é mais séria na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Neste ambiente, o paciente está mais exposto ao risco de infecção, haja vista a sua condição clínica, a variedade de procedimentos invasivos, entre outros fatores de risco. É destacado que na UTI os pacientes têm um aumento de cinco a dez vezes de contrair infecção; esta pode representar cerca de 20% do total das infecções de um hospital.^(3,4) Estes pacientes estão com o estado clínico comprometido, ou seja, apresentam alterações no sistema imunológico, exposição a procedimentos invasivos, desidratação terapêutica (prática comum para aumentar a função respiratória e cardíaca), o que leva a xerostomia (redução do fluxo salivar). Ainda é ressaltado que são suscetíveis ao ressecamento da secreção salivar, tornando-se muco espessado, especialmente devido à incapacidade de nutrição, hidratação e respiração.^(5,6) A impossibilidade do autocuidado favorece a precariedade da higienização bucal, acarretando o desequilíbrio da microbiota residente, com conseqüente aumento da possibilidade de aquisição de diversas doenças infecciosas comprometendo a saúde integral do indivíduo.^(7-10)

O Staphylococcus spp., apesar de fazer parte da microbiota normal do indivíduo, pode, em determinadas condições, ocasionar sérias infecções, ocorrendo com elevada freqüência nos hospitais.(11-13) Cabe salientar que a microbiota bucal coexiste harmonicamente com o hospedeiro, ou seja, mantém uma homeostasia microbiológica, denominada de comensalista, mas por diversos fatores pode se tornar patogênica.(9,14) Estudiosos destacam que o paciente internado em UTI tem maior vulnerabilidade a desenvolver infecções bacterianas e/ou viróticas provenientes do biofilme dentário.^(3-14)

Concomitantemente, também há preocupação quanto à pressão seletiva que os antimicrobianos exercem sobre estes microrganismos, a exemplo Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA); Staphylococcus aureus com sensibilidade intermediária à vancomicina (VISA) ou resistente a vancomicina ou a outros antibióticos de espectro mais elevado.⁽¹²⁾

Em adição, é oportuno ressaltar o conceito de placa dental ou biofilme dentário como a disposição de microrganismo em diversas camadas formando comunidades microbianas que são altamente resistentes a fagócitos e antibióticos, geralmente de cor amarela clara a branca, que se forma nos dentes. Se a placa bacteriana ou o biofilme não forem removidos regularmente, podem ocasionar cáries ou problemas periodontais, como gengivite.⁽⁷⁾

As considerações acerca da microbiota orofaríngea de pacientes críticos em UTI e a formação de biofilme no tubo endotraqueal têm desencadeado diversos questionamentos, a exemplo: será que a colonização por Staphylococcus spp. na orofaringe de pacientes dentados é maior que nos edentados, e qual o seu perfil de sensibilidade frente aos antibióticos?

Diante do exposto, objetiva-se avaliar a ocorrência de Staphylococcus spp., na saliva de pacientes, dentados e edentados, com intubação orotraqueal, em dois momentos (até 48 horas da intubação e em 72 horas após a 1a coleta) e determinar o perfil de sensibilidade das cepas de S. aureus isoladas aos antimicrobianos.

Material e método
Estudo clínico prospectivo realizado de novembro de 2006 a fevereiro de 2007 na UTI de um hospital de emergência do interior do Estado de São Paulo. Os critérios de inclusão envolveram pacientes críticos, de ambos os sexos, idade superior a 18 anos, com respiração mecânica artificial (intubação orotraqueal), impossibilitados do autocuidado e oriundos da comunidade. É oportuno explicar que os participantes do estudo foram subdivididos em dois grupos: edentados (ausência de todos os dentes) e dentados (com pelo menos um dente).

A coleta de saliva foi realizada com “swab” esterilizado, antes da higienização bucal, em dois momentos, até 48 h da intubação e 72 horas da primeira coleta. As amostras, após homogeneização, foram semeadas pela técnica das oito direções, no meio de cultura Ni seletivo para a família Micrococaceae.⁽¹⁵⁾A despeito do meio Ni, é oportuno salientar que o ágar hipercloretado gema de ovo, por ser hipersalinizado e conter lecitina, permite diferenciar as cepas de estafilococos produtoras de lectinase (Lec +), uma vez que cerca de 90,0% dos estafilococos de origem humana produzem a lecitinase. Assim, mediante a incubação a 35°C por 48 h observou-se a zona de opalescência ao redor das colônias de Staphylococcus aureus.

A figura 1 apresenta o fluxograma seguido no processamento microbiológico.

No teste de sensibilidade aos antibióticos (antibiograma) foi utilizado o método da difusão dos discos,(16) com interpretação (Sensível -S ou Resistente -R), de acordo com as normas estabelecidas pelo Control Laboratory Standard Institute –CLSI.(17) O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos, ofício n° 3469/2005. Cabe ressaltar que foi obtido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) dos responsáveis pelos sujeitos da pesquisa.

Resultados
O estudo envolveu 31 pacientes críticos no primeiro momento (até 48 horas da intubação) e 23 no segundo momento (72 horas da primeira coleta). A diferença de pacientes nos dois momentos se explica em função de 7 (22,6%) óbitos e uma transferência. Os participantes tiveram como motivo de internação: 45,2% doenças circulatórias, seguidas de 29,0% respiratórias, entre outras causas. Em geral, a média de idade foi de 58,7 anos e o tempo médio de internação de 12,4 dias.

Do total de 31 pacientes evidenciaram-se 37 (54,4%) ocorrências de infecções hospitalares. Cabe explicar que o mesmo paciente teve mais de uma infecção, ou seja, em diferentes topografias. Este estudo mostrou que 35,2% das infecções eram respiratórias, 27,0% da corrente sangüínea, 16,2% geniturinárias e 10,8% do sítio cirúrgico.

A tabela 1 mostra a ocorrência de Staphylococcus spp. na saliva de pacientes dentados e edentados, em dois momentos de coleta (até 48 horas da intubação e em 72 horas da primeira coleta) (tabela 1).

No primeiro momento de coleta foram obtidas 31 amostras de 19 pacientes dentados e 12 pacientes edentados, com uma taxa de positividade de Staphylococcus sp de 73,7% e 75%, respectivamente. No segundo momento foram obtidas 23 amostras de 15 pacientes dentados e 8 de edentados com uma taxa de positividade de 86,7% e 62,5%, respectivamente.

Com relação ao perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, observou-se que a maioria dos Staphylococcus aureus foi resistente à penicilina, seguida de eritromicina tanto na primeira quanto na segunda coleta, para os grupos dentados e edentados. Para gentamicina, ciprofloxacina e cloranfenicol verificaram-se resultados diferentes na primeira e segunda amostras de saliva dos pacientes dentados; bem como para edentados no caso da ciprofloxacina e cloranfenicol (tabela 2).

O perfil de sensibilidade dos Staphylococcus aureus frente aos antibióticos (penicilina, eritromicina, gentamicina, ciprofloxacina e cloranfenicol) resultou nos seguintes modelos de antibiograma/fenótipos: RSSSS e RSRSS para cepas isoladas na primeira e segunda coleta de saliva dos pacientes dentados. E, SSSSS para ambas as coletas dos edentados. Em geral, observou-se maior percentual de cepas resistentes na segunda coleta de saliva, isto é, após 72 horas de intubação, de ambos os grupos de pacientes analisados.

Discussão
A literatura científica é vasta de evidências sobre os altos índices de infecção do trato respiratório no meio hospitalar, especialmente nas unidades de terapia intensiva. Fatores como idade, patologia de base, colonização da orofaringe e uso de sondas (endotraqueal, endoscopia, equipamentos de terapia respiratória) predispõem ao aparecimento destas infecções.^(18-20)
Alguns estudiosos consideram que o risco de desenvolver pneumonia nas Unidades de Terapia Intensiva é de 10 a 20 vezes maior.^(12,13,21) Possivelmente, a rota mais comum dos microrganismos migrarem aos pulmões é a aspiração do conteúdo da orofaringe. Acresce-se que a composição da microbiota bucal varia com a idade, hábitos alimentares, hormônios, fluxo salivar, condições imunológicas e outros fatores, como higienização.^(5,6,8)

É importante ressaltar que esta microbiota é uma ameaça aos pacientes críticos, particularmente aqueles em ventilação mecânica.⁽¹⁹⁾Essa microbiota é abundante e diversificada, podendo conter 108 a 1011 bactérias/ml. Vários agravos, como cárie dental, doença periodontal, endocardite bacteriana, pneumonia, entre outros, têm sido associados aos microrganismos da boca.^(10,14,18)

Nesse particular ressalta-se o Staphylococcus spp., que usualmente coloniza a pele e mucosas do corpo humano. Estima-se uma prevalência de 35 a 40% de Staphylococcus aureus na boca e saliva e de 10 a 35% na cavidade nasal.^(12,21-23)Entretanto, não há dados brasileiros específicos sobre ocorrência de Staphylococcus spp. na saliva de pacientes com intubação hospitalizados em UTI. Este estudo mostrou uma ocorrência de Staphylococcus spp. na saliva de paciente crítico de 62,5 a 86,7%.

É oportuno mencionar que as condições do nosso país: sua heterogeneidade geopolítica-econômica, a distribuição irregular dos serviços de saúde, a incorporação desigual de tecnologia para o diagnóstico e tratamento das infecções, a falta de vigilância epidemiológica são aspectos que justificam as dificuldades de mapeamento nacional do perfil microbiológico.

Por outro lado, desde a década de 1980 tem sido sinalizada a importância de estudos desta natureza, dada a elevada proporção de portadores de S. aureus, exclusivamente bucais e nasais.⁽²⁴⁾
Com relação ao perfil de sensibilidade das cepas de Staphylococcus spp. frente aos antimicrobianos, observou-se no presente estudo que a maioria foi resistente à penicilina, seguida por gentamicina, eritromicina, clindamicina, oxacilina, cefoxitina, ciprofloxacina. Todavia, considerando a fragilidade do método por disco-difusão é aconselhável a realização de outros estudos no sentido de revelar a resistência ou não à vancomicina. Só assim será possível a vigilância de cepas epidemiologicamente relevantes no cenário da multirresistência.^(25,26)

Por sua vez, uma análise do perfil de resistência a cinco antibióticos (penicilina, eritromicina, gentamicina, ciprofloxacina e cloranfenicol), segundo Oliveira Santos e Uthida-Tanaka,⁽¹¹⁾ evidenciou um modelo de antibiograma correspondente a cepas do tipo extra-hospitalar, ou seja, sensível a três ou mais antibióticos, de acordo com os modelos/fenótipos RSSSS; RSRSS e SSSSS, indicando a possibilidade de infecção endógena, com a disseminação de um nicho para outro. Ainda, em um hospital universitário verificou-se que o padrão de resistência antimicrobiana do Staphylococcus spp. resistente à oxacilina foi de 40,2% e o maior nível de resistência (68,2%) estava associado a penicilina.⁽¹³⁾

Considerações finais
Acreditamos que estes resultados possam constituir em mais uma evidência no contexto da saúde bucal de pacientes críticos em UTI. É importante considerar as dificuldades e os desafios inerentes à higienização bucal destes pacientes. Embora, não seja objeto deste estudo, é possível vislumbrar as interfaces do cuidado integral do paciente crítico-hospitalizado com a saúde bucal.

Referências
1. Andrade D, Angerami ELS. Reflexões acerca das infecções hospitalares às portas do terceiro milênio. Rev Med 1999;32:492-497.
2. Pittet D. Infection control and quality heath care in the new millennium. Am J of Infect Control 2005;33:258-267.
3. Gusmão MEN, Dourado I, Fiaccone RL. Nosocomial pneumonia in the intensive care unit of a Brazilian university hospital: an analysis of the time span from admission to disease onset. AJIC 2004;32:209-214.
4. Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The patogenesis of ventilator-associated pneumonia: its relevance to developing effective strategies for prevention. Respir Care 2005;50:725-741.
5. Brennan MT, Bahrani-Mougeot F, Fox PC, Kennedy TP, Hopkins S, Boucher RC et al. The role of oral microbial colonization in ventilator-associated pneumonia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:665-672.
6. Babcock HM, Zack JE, Garrison T, Trovillion E, Jones M, Fraser VJ, Kollef MH. An educational intervention to reduce ventilator-associated pneumonia in an integrated health system: a comparison of effects. Chest 2004;125:2224-2231.
7. Potera C. Forging a let between biofilms and disease. Science 1999;283:1837-1839.
8. Bauer TT, Torres A, Ferrer R, Heyer CM, Schultze-Werninghaus G, Rasche K. Biofilm formation in endotracheal tubes. Association between pneumonia and the persistence of pathogens. Monaldi Arch Chest Dis 2002;57:84-87.
9. Scannapieco F, Bush BR, Paju S. Associations between periodontal disease and risk for atherosclerosis, cardiovascular disease, and stroke: a systematic review. Ann Periodontol 2003;8:38-69.
10. El-Soth AA, Pietrantoni C, Bhat A, Okada M, Zambon J. Colonization of dental plaques: a reservoir of respiratory pathogens for hospital-acquired pneumonia in institutionalized elders. Chest 2004;126:1575-1582.
11. Santos BMO, Tanaka AMU. Staphylococcus aureus em portadores sãos de diferentes categorias de enfermagem do HC-FMRP-USP. Fagótipos e resistência a antibióticos. Rev Microbiol 1990;21:304-308.
12. Cavalcanti SMM, França ER, Cabral C, Vilela MA, Montenegro F, Menezes D et al. Prevalence of Staphylococcus aureus introduced into intensive care units of a University Hospital. Braz J Infect Dis 2005;9:56-63.
13. Andrade D, Leopoldo VC, Haas VJ. Ocorrência de bactérias multirresistentes em um Centro de Terapia Intensiva de Hospital Brasileiro de Emergências. Rev Bras Terapia Int 2006;18:31-37.
14. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilm: a common cause of persistent infections. Science 1999;284:1318-1322.
15. Ito IY, Costa A, Barachinni O. Emprego de gema de ovo no isolamento de Staphylococcus aureus. Ann Microbiol 1969;189-192.
16. Bauer AW, Kirby WMM, Sherris JC, Turck M. Antibiotic susceptibility testing by a standardized single disk method. J Clin Pathology 1996;45:493-496.
17. Padronização dos Testes de Sensibilidade a Antimicrobianos por Disco-difusão: Norma Aprovada; janeiro 2005. Disponível em URL: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/clsi/clsi_OPASM2-A8.pdf.
18. Cutler CJ, Davis N. Improving oral care in patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care 2005;14:389-394.
19. Feldman C, Kassel M, Cantrell J, Kaka S, Morar R, Mahomed AG et al. The presence and sequence of endotracheal tube colonization in patients undergoing mechanical ventilation. Eur Respir J 1999;13:546-551.
20. Donlan RM. Biofilms: microbial life on surfaces. Emerg Infect Dis 2002;8:881-890.
21. Aggarwal R, Gupta D, Ray P, Aggarwal AN, Jindal SK. Epidemiology, risk factors and outcome of nosocomial infections in a Respiratory Intensive Care Unit in North India. J Infect 2006;53:98-105.
22. Herceg RJ, Peterson LR. Normal flora in health and disease. In: Mandell, Douglas, Bennilt, editors. Principles and practice of infectious disease. 3rded. New York: Churchill Livingstone; 1990.
23. Loberto JCS, Martins CAP, Santos SSF, Cortelli JR, Jorge AOC. Staphylococcus spp. in the oral cavity and periodontal pockets of chronic periodontites patients Braz J Microbiol 2004;35:64-68.
24. Zelante F, Ashcar H, Piochi BJA, Monson CA, Cunha PS. Staphylococcus aureus na boca e no nariz de indivíduos sãos. Verificação de identidade entre as cepas isoladas. Rev Saúde Pública 1982;16:01-05.
25. Livermore DM. Antibiotic resistance in Staphylococci. Int J Antimicrob Agents 2000;1:3-10.
26. Smith AJ, Robertson D, Tang MK, Jackson MS, Mackenzie D, Bagg J. Staphylococcus aureus in the oral cavity: a three-year retrospective analysis of clinical laboratory data. British Dental Journal 2003;195:701-703.

Agradecimentos
Profª Drª Izabel Y. Ito e equipe do Laboratório de Microbiologia do Departamento de Análises Clínicas, Toxicológicas e Bromatológicas da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FCFRP-USP).