| PUNTO DE VISTA / PONTO DE VISTA |
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Gonorréia: nova falência terapêutica
Gonorrhoea: new therapeutic failure |
| Hélio Vasconcellos Lopes Professor Titular da Faculdade de Medicina da Fundação do ABC. Chefe da Enfermaria de Doenças Infecciosas do Hospital Estadual Mário Covas. Professor Assistente da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES). Diretor do Depto. de Infectologia da Associação Paulista de Medicina. Rev Panam Infectol 2007;9(2):65-66 Conflito de interesses: nenhum Recibido en 20/5/2007. Aceptado para publicación en 30/5/2007. |
O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) suspendeu, em 13 de abril deste ano, a indicação de fluorquinolonas (FQ) para o tratamento de gonorréia, em território norte-americano(1). O motivo para tal atitude é plenamente justificado e sua gravidade muito grande. Trata-se de uma violenta elevação nas percentagens de resistência por parte da N. gonorrhoeae a todas as FQ até então indicadas como drogas de escolha, com destaque para ciprofloxacino, ofloxacino e levofloxacino. Na década de 80, quando a resistência do gonococo à penicilina e às tetraciclinas progredia muito rapidamente, partiu-se para a avaliação de novas opções terapêuticas e, em 1993, com a introdução das FQ, pensou-se ter sido resolvido o problema. No entanto, resistência do gonococo às FQ já havia sido detectada no Sudeste Asiático em 1991. Naquela região, o crescimento e a propagação da resistência foi brutal; nos últimos anos, o percentual de cepas de N. gonorrhoeae resistentes às FQ vem alcançando proporções alarmantes e, apenas citando alguns exemplos, níveis superiores a 30% estão presentes em algumas regiões da China, a 20% no Japão, e a 28% na Índia. Em Bangladesh, a resistência passou de 9% em 1997 para 49% em 1999(3). Voltando aos Estados Unidos, já em 2000 as FQ deixaram de ser recomendadas aos pacientes que haviam adquirido a infecção na Ásia ou nas ilhas do Pacífico(1). Em 2002, a recomendação foi estendida à Califórnia e em 2004 aos homens que fazem sexo com homens (HSH). Agora, os dados fornecidos pelo Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP) definiram a exclusão das FQ nesta indicação(1). O GISP é um projeto sentinela que atua nos Estados Unidos desde 1986, avaliando cerca de 6.000 isolados uretrais de gonococos em clínicas de DST espalhadas pelo país. Até 2001, a resistência às FQ era inferior a 1%; cresceu para 2,2% em 2002; para 4,1% em 2003; para 6,8% em 2004; para 9,4% em 2005 e, no primeiro semestre de 2006, subiu para 13,3%. Analisando apenas as infecções contraídas por HSH, a resistência chegou a 38,3%. Outros exemplos críticos são dados pelo crescimento da resistência em algumas cidades: Filadélfia, de 1,2% em 2004 para 26,6% em 2006 e, em Miami, de 2,1% em 2004 para 15,3% em 2006. A terapêutica de escolha para o gonococo, hoje, nos Estados Unidos, segundo o CDC, inclui apenas a classe das cefalosporinas, com o emprego de dose única com 125 mg de ceftriaxona, por via intramuscular ou cefixima, 400 mg, dose única, via oral. Alternativamente, outras cefalosporinas podem ser avaliadas. Diante de alergia penicilínica/cefalosporínica, o CDC indica espectinomicina, 2 g, IM, dose única, droga não disponível em determinados países, como é o caso do Brasil. Outra possível solução, que seria o emprego de azitromicina, em dose única de 2 g, por via oral (cuja eficácia é reconhecida), esbarra em três inconvenientes: alto custo, efeitos adversos gastrintestinais freqüentes e, o maior: emergência rápida de resistência, documentada pelo crescimento das concentrações inibitórias mínimas (CIM) da azitromicina desde 1999 nos Estados Unidos e também em outros países(1,2). A figura evidencia o panorama da resistência do gonococo às FQ, nos Estados Unidos, a partir de 1990.  No Brasil, a resistência do gonococo é elevada com relação a penicilinas e a tetraciclinas; em um estudo(4), sensibilidade diminuída à azitromicina foi constatada em 20% e em apenas 1,7% às FQ. Todos os isolados de gonococo mostraram-se sensíveis à ceftriaxona. Portanto as FQ ainda continuam ativas contra o gonococo no Brasil, embora a publicação citada já tenha mais de dois anos. Referências 1. MMWR. April 13, 2007;56(14):332-336. 2. MMWR. August 4, 2006;55(RR11):1-94. 3. Ferreira WA et al. Neisseria gonorrhoeae produtoras de beta-lactamase resistentes a azitromicina em Manaus, Amazonas, Brasil. DST. J Bras Doenças Sex Transm. 2004;16(2):28-32. 4. Barreto NA et al. Caracterização fenotípica e molecular de Neisseria gonorrhoeae isoladas no Rio de Janeiro, 2002-2003. J Bras Doenças Sex Transm. 2004;16(3):32-42. |