Revista Panamericana de Infectología

ARTÍCULO ORIGINAL / ARTIGO ORIGINAL

Listeriosis. Estudio de 16 años en un hospital terciario en España

Listeriosis. A 16-year survey in a tertiary hospital in Spain

Leyre López¹
Lurdes Gaztelurrutia¹
Inés Martínez¹
Koldo Aguirrebengoa²
Adolf Valls³
José Luis Hernández¹
Miriam Alkorta¹
Jorge Barrón¹¹Servicio de Microbiología.
²Unidad de Enfermedades Infecciosas.
³Servicio de Pediatría.

Rev Panam Infectol 2007;9(2):30-37

Conflicto de intereses: ninguno

Recibido en 15/1/2007.
Aceptado para publicación en 14/5/2007.

Resumen
Objetivo: Revisar los casos de listeriosis recogidos en nuestro hospital durante los últimos 16 años. Métodos: Se revisaron retrospectivamente los casos de listeriosis recogidos en el Hospital de Cruces (Vizcaya, España), desde enero de 1990 hasta enero de 2006. Los pacientes se dividieron en 3 grupos: adultos no gestantes (38 pacientes, 63.3%), infección perinatal (7 gestantes y 11 neonatos, 30%) e infección pediátrica no perinatal (4 niños, 6.6%). Resultados: En el grupo de adultos el 89.4% tenía algún factor predisponente, predominando la neoplasia y la hepatopatía. En 17/38 hubo afectación del SNC (13 meningitis y 4 encefalitis) y en 16/38 sepsis. Otras manifestaciones fueron: peritonitis bacteriana espontánea (4 casos) y pericarditis (1 caso). La mortalidad fue del 29%. En los pacientes oncológicos la sepsis fue más frecuente que la enfermedad neurológica (p = 0.05) y la mortalidad fue superior que en otros enfermos crónicos (p = 0.003). En las gestantes la evolución fue buena y 4/7 tuvieron recién nacidos a término sanos. En los neonatos la infección fue de comienzo precoz en 10 casos, con diagnóstico de sepsis en el 60% y de meningitis en 40%. Fallecieron 2 neonatos (18%), ambos prematuros y con sepsis de comienzo precoz. En el grupo de listeriosis pediátrica no perinatal hubo 3 casos con meningitis y uno con invaginación intestinal y aislamiento de Listeria en adenopatía mesentérica, todos con evolución favorable. La mortalidad global fue del 21.6%. El serotipo predominante fue el 4b. Conclusiones: Las infecciones por L. monocytogenes se asocian a una alta morbi-mortalidad. Los factores predisponentes han sido determinantes en la evolución de los pacientes.
Palabras clave: Listeriosis, Sepsis, Meningitis, Encefalitis, Perinatal.

Abstract
Aim: To review all cases of listeriosis diagnosed in our hospital in the last 16 years. Methods: A retrospective review was performed of cases of listeriosis in the Hospital de Cruces (Vizcaya, Spain) from January to January 2006. The patients were divided into 3 groups: non-pregnant adults (38 patients, 63.3%), perinatal infection (7 pregnant women and 11 newborns, 30%), and non-perinatal pediatric infection (4 children, 6.6%). Results: In the adult patient group, 89.4% had at least one predisposing factor, predominantly cancer (31.5) and chronic liver disease (31.5). In 17 out of 38 patients the central nervous system (CNS) was affected (13 cases of meningitis and 4 of encephalitis) and 16 cases of sepsis were observed. Other manifestations were: spontaneous bacterial peritonitis (4 cases) and pericarditis (1 case). Mortality in this group was 29%. In cancer patients, sepsis was more frequent than neurological diseases (p = 0.05) and the number of deaths was higher than in other chronic patients (p = 0.003). In the pregnant women group, the pregnancy outcome was good and 4 of 7 of the patients delivered healthy babies at term. In the neonatal group, early-onset infection was seen in 10 cases, with a sepsis diagnosed in 60% of them and meningitis in 40%. Two premature newborn infants died (18%) with early sepsis. In the non-perinatal pediatric listeriosis group, there were three cases of meningitis and one of intestinal intussusception, with Listeria isolation in a mesenteric adenopathy; evolution was favorable in all the cases. Global mortality rate was 21.6%. The predominant serotype was 4b. Conclusions: The L. monocytogenes infections are associated with a high morbidity and mortality. The predisposing factors determined the outcome of these patients.
Key words: Listeriosis, Sepsis, Meningitis, Encephalitis, Perinatal.

Introducción
Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo no esporulado, ampliamente distribuido en la naturaleza, que produce infección en el hombre y los animales. El porcentaje de colonización fecal en humanos es variable y se aproxima al 5% en adultos sanos⁽¹⁾. Su principal vía de adquisición es la alimentaria y produce infecciones graves en personas inmunodeprimidas, embarazadas, recién nacidos y ancianos.

El objetivo de este estudio es revisar los casos de listeriosis recogidos en nuestro hospital durante los últimos 16 años.

Material y métodos
El Hospital de Cruces (Vizcaya, España) es un hospital universitario que dispone de 950 camas y atiende una población de 360.000 habitantes. Es Centro de referencia de Trasplante renal y hepático, Grandes Quemados y Pediatría, entre otras especialidades.

Se revisaron de forma retrospectiva todos los aislamientos de L. monocytogenes a partir de muestras estériles entre Enero de 1990 y Enero de 2006. De cada paciente se anotaron los principales datos demográficos, clínicos y microbiológicos.

Los pacientes se dividieron en 3 grupos: Grupo I de adultos no gestantes (tablas 1, 2 y 3); Grupo II de infección perinatal (tablas 4 y 5) y Grupo III de infección pediátrica no perinatal (tabla 6).

Se consideró sepsis cuando los hemocultivos eran positivos en ausencia de infección en otras localizaciones. Se definió caso perinatal cuando de aislaba L. monocytogenes a partir de sangre y/o LCR (líquido cefalorraquídeo) de mujeres gestantes o niños menores de 1 mes. Se definió prematuridad como el nacimiento antes de la semana 37; infección perinatal de comienzo precoz como la diagnosticada dentro de la primera semana de vida y la infección de comienzo tardío la diagnosticada entre el 8º día y el 1º mes de vida.

El procesamiento de muestras e identificación bacteriana se realizaron por metodología habitual⁽²⁾.

La Unidad de Vigilancia Epidemiológica del Gobierno Vasco estudió el brote detectado en el año 2000.

El tipado de las cepas se realizó en el Centro Nacional de Microbiología y Virología Carlos III de Majadahonda (Madrid) mediante aglutinación con antisueros y electroforesis en campo pulsante (PFGE)⁽³⁾.

El análisis estadístico se hizo mediante el test de x2.

Resultados
Entre Enero de 1990 y Enero de 2006 se registraron un total de 60 casos de listeriosis en nuestro hospital. Corresponden a 38 adultos no gestantes, siete gestantes, once neonatos y cuatro niños fuera del periodo perinatal.

En el gráfica 1 se muestra la distribución anual de los casos de listeriosis dividida en infección perinatal y no perinatal. Durante los años 1990-1998 la incidencia media anual en nuestro hospital era inferior a tres casos. En el año 2000 se observa un incremento en el número de casos diagnosticados, que forman parte de un brote detectado en Vizcaya, con un total de 18 casos, y que incrementó la tasa de incidencia anual de 3.5 a 15.8 casos por millón de habitantes.

Grupo I: Infección en el adulto no gestante. Tablas 1, 2 y 3.

Está formado por 38 pacientes adultos, 28 hombres y 10 mujeres, con edades comprendidas entre los 43 y 90 años y media de 65 años.

El 42% de los pacientes superaba los 70 años y el 89.4% padecía alguna enfermedad de base o recibía inmunosupresores en el momento del diagnóstico. La patología subyacente predominante fue la oncológica 12/38 (31.5%) y la hepatopatía 12/38 (31.5%), seguido de diabetes 3/38 (7.8%) y otras enfermedades crónicas 7/38 (18.4%). Dos pacientes (5.2%) no tenían ninguna enfermedad de base y otros dos presentaban como único factor de riesgo edad avanzada (superior a 80 años).

En 17 de los pacientes (44%) la listeriosis se presentó con un cuadro de afectación neurológica (13 meningitis y 4 encefalitis), en 16 de septicemia sin foco aparente (42%), en 4 peritonitis bacteriana espontánea y en un caso como pericarditis. En la tabla 2 exponemos los diferentes síndromes en relación a la enfermedad subyacente.

La infección del SNC en el grupo con enfermedad crónica fue más frecuente que la sepsis, sin que ello fuera significativo (p = 0.15); sin embargo, en los pacientes oncológicos la sepsis (72.7%) ha sido más frecuente que la enfermedad neurológica (27.3%), con una significación de p = 0,05.

La afectación del SNC fue en su mayoría en forma de meningitis (13/17, 76%). En este grupo las manifestaciones clínicas fueron: fiebre 10/13, cefalea 8/13, alteración del nivel de conciencia 9/13, rigidez de nuca 5/13, signos focales 3/13, convulsiones 2/13 y vómitos 3/13.

Se registraron cuatro casos de encefalitis (casos 10, 27, 37 y 38) y en dos de ellos no se identificó ningún factor predisponente. La forma clínica fue de cerebelitis de lóbulo derecho (caso 10); cerebritis de lóbulo frontal izquierdo y cápsula blanca profunda (caso 27); tromboencefalitis (caso 37) y absceso en ángulo pontocerebeloso izquierdo (caso 38).

El diagnóstico se hizo por aislamiento del germen del LCR en 8/17, LCR y sangre en 5/17 y sangre en 4/17; estos últimos fueron los casos de encefalitis.

De los 13 casos de meningitis hubo pleocitosis en 12, con predominio de PMN en 8 (media 1185 con rango 300-2790) y de linfocitos en 4. La glucosa estaba disminuída en el 40% de los casos y las proteínas aumentadas en el 80%; la tinción de Gram del LCR fue positiva en un caso.

En 3 de los 4 pacientes con encefalitis se hizo una punción lumbar, siendo normal en dos de ellos; el tercero tenía 21 linfocitos y un ligero aumento de proteínas. El cultivo del LCR de estos pacientes fue negativo.

La forma de presentación de la mayoría de los pacientes con sepsis fue de comienzo agudo, con fiebre, escalofríos y deterioro general y en dos de ellos siguió un curso fulminante. La mitad de ellos padecía una neoplasia en estado avanzado y recibían tratamiento con quimioterapia.

La peritonitis bacteriana espontánea se presentó en pacientes con cirrosis alcohólica (casos 9, 18, 33) y cirrosis por hemocromatosis (caso 7), en estadíos de Child B y C. Otros factores predisponentes (tratamiento con corticoides y diabetes mellitus) se asociaron a la cirrosis en los casos 7 y 18 respectivamente. La glucosa en los líquidos ascíticos osciló entre 100 y 402 mg/dL y la media del nivel de proteínas era 1.7 gr/dL. En todos ellos había pleocitosis con predominio de polimorfonucleares. En los cuatro pacientes se utilizó ceftriaxona como tratamiento empírico, falleciendo 3 (75%).

El caso 35 era un paciente alcohólico que debutó con un cuadro de pericarditis con taponamiento cardíaco. La bioquímica del líquido pericárdico era compatible con infección bacteriana y el cultivo fue positivo para Listeria.

Respecto al tratamiento empírico, éste fue adecuado en 16 pacientes, de los cuales fallecieron 4 (25%). Veinte pacientes recibieron antibióticos ineficaces frente a L. monocytogenes y en 17 de ellos el tratamiento se cambió o se añadieron antibióticos activos una vez conocido el resultado microbiológico, al cabo de una media de 4 días. En este grupo de pacientes fallecieron 3 (17%).

Los casos 9 y 33, que recibieron ceftriaxona empíricamente, fallecieron antes de conocerse el resultado de los cultivos y desconocemos la evolución del caso 5, que fue tratado con cefuroxima por una infección respiratoria y dado de alta el mismo día del ingreso.

En los pacientes 1 y 20 la infección tuvo un curso fulminante y fallecieron nada más llegar al hospital.

Haciendo un análisis estadístico de estos datos, la letalidad fue independiente del antibiótico utilizado a ciegas (p = 1) (tabla 3).

En el grupo de oncológicos el número de fallecidos (67%) fue superior que en el grupo de enfermos crónicos (14%) siendo estas diferencias estadísticamente significativas p = 0.003.

Dos de los pacientes con encefalitis tuvieron secuelas (disartria y déficit en extremidad superior derecha en el caso 27 y parálisis respiratoria central en el caso 37).

Grupo II: Infección perinatal. Tablas 4 y 5.

Representa la listeriosis perinatal y lo constituyen siete pacientes gestantes y once niños menores de un mes. La edad media de las 7 gestantes con aislamiento de Listeria era 34.5 años (rango 32-41) y todas cursaron con bacteriemia. En ninguna de ellas había factores predisponentes para listeriosis ni referían historia de abortos en embarazos anteriores o datos epidemiológicos de interés. Todas presentaron un síndrome febril, dos de ellas durante el segundo trimestre de gestación y el resto durante el tercer trimestre o en el momento del parto. Las consecuencias en el feto fueron: recién nacido a término sano en 4/7, recién nacido a término con sospecha de sepsis en 1/7 y prematuro con sepsis1/7 y desconocido 1/7.

Respecto a la listeriosis en neonatos, el 81,8% eran prematuros. Ninguna de las madres estaba inmunodeprimida (media de edad de 30,5) y 10/11 presentaron clínica compatible con listeriosis. Diez de los once casos se presentaron como infección de comienzo precoz en forma de sepsis o meningitis, dentro de las primeras 72 horas de vida. Entre los síntomas que presentaron los niños hubo distres respiratorio en nueve, hemorragia intraventricular en tres y exantema maculopapular en tres.

Se aisló Listeria en sangre y en periféricos (ótico/meconio) en 6/11; LCR y periféricos 2/11 y en sangre, LCR y periféricos 3/11. Fallecieron dos niños y en el resto la evolución fue favorable.

El estudio anatomopatológico de las placentas se realizó en nueve gestantes y en 6 casos se observaron signos de infección placentaria.

Grupo III: Infección pediátrica no perinatal. Tabla 6.

Lo constituyen cuatro pacientes pediátricos, con edades entre los 7 meses y 2 años. Ninguno de ellos tenía factores de riesgo para listeriosis. Tres de ellos presentaron meningitis de evolución favorable. El cuarto presentó un cuadro de invaginación intestinal y se aisló Listeria en una adenopatía mesentérica.

Serotipia
Los serotipos encontrados fueron 4b (46/59), 1/2b (8/59) y 1/2a (4/59). Se realizó genotipado por PFGE en 57 de las cepas y se identificaron 15 tipos diferentes. Antes del brote los genotipos predominantes fueron el 4b 4 y 4b3; durante el brote apareció el genotipo 4b 11, que junto con el 4b 5 fueron los causantes del 25 % y 58.3 % de las infecciones en ese periodo; posteriormente se han aislado diversidad de genotipos.

No hemos encontrado relación entre genotipo y patología ni entre genotipo y grupos de pacientes que hemos establecido. A pesar de los estudios epidemiológicos realizados durante el brote, no se identificó ningún alimento que tuviera relación con las cepas de los pacientes.

Discusión
L. monocytogenes es un bacilo grampositivo anaerobio facultativo no esporulado; en agar sangre forma colonias grisáceas rodeadas de un pequeño halo de ß-hemólisis. Produce catalasa y es esculin-positiva. Recientemente se han descrito cepas catalasa negativas aisladas en humanos⁽⁴⁾, que dificultan la identificación y su diferenciación con estreptococos betahemolíticos del grupo B y enterococo.

La infección por L. monocytogenes puede ser esporádica en ciertos profesionales como veterinarios, carniceros y en personas con algún factor de inmunodepresión, pero cada vez se asocia con mayor frecuencia a brotes por el consumo de alimentos contaminados como carne⁽⁵⁾, productos del cerdo⁽⁶⁾o queso⁽⁷⁾, pero en ocasiones, como ocurre en nuestro caso, no se ha podido determinar con exactitud el alimento implicado⁽⁸⁾. El largo periodo de incubación (2 a 8 semanas) y la gran variedad de alimentos que pueden estar implicados explican la dificultad para relacionar casos con alimentos. El establecimiento de programas de control de la listeriosis a través del sistema de declaración obligatoria, permite recoger de manera precoz información sobre el consumo de alimentos, identificar el origen y tomar las medidas adecuadas⁽⁹⁾ y así, en Vizcaya, a partir del brote, los laboratorios de Microbiología comunicamos los aislamientos al Departamento de Vigilancia Epidemiológica y enviamos las cepas al Centro de Referencia para su análisis genético, lo cual resulta de gran ayuda en la investigación de epidemias.

Se han identificado 13 serotipos, pero la gran mayoría se incluyen en tres serotipos: 4b, 1/2a y 1/2b, que son los aislados también en nuestros pacientes. En nuestro país^(10-12) y en nuestra serie el serotipo 4b es el predominante (77.9%). Estudios europeos⁽¹³⁾ indican un aumento del serotipo 1/2a, aunque en nuestros pacientes este serotipo sólo se ha aislado en cuatro casos (6.7%).

La susceptibilidad de huésped depende de la inmunidad celular y la mayoría de las listeriosis ocurren en gestantes, neonatos y personas con patologías concomitantes diversas, como neoplasias, hepatopatía, diabetes, trasplante o tratamiento con inmunosupresores. Nuestros resultados no difieren de los publicados por otros autores, destacando un mayor porcentaje en la población adulta no gestante (38/60) y su predominio en varones^(14,15). También observamos que en el grupo de adultos la hepatopatía alcohólica y las neoplasias han sido sin lugar a dudas los factores predisponentes más destacados^(16,17). A diferencia de Mylonakis⁽¹⁸⁾ no hemos encontrado listeriosis en pacientes trasplantados y al igual que otros autores, tampoco en pacientes VIH positivos⁽¹⁹⁾. El tratamiento con TMP-SXT que reciben ambos grupos de pacientes para prevenir la infección por P. jiroveci, así como la eficacia de los tratamientos antiretrovirales, podrían justificar estos hechos⁽²⁰⁾.

La incidencia de listeriosis en pacientes adultos sin factores de riesgo es muy variable⁽¹⁷⁾, alcanzando un 36% en adultos con infección de SNC⁽¹⁸⁾. En nuestra serie, dos pacientes (casos 3 y 30) sólo presentaban como factor predisponente la edad y otros dos pacientes que cursaron con encefalitis (casos 10 y 37) no tenían ningún factor de riesgo.

Las dos formas más frecuentes de presentación clínica en el adulto son la sepsis^(17,21)y la meningitis^(15,22), dependiendo de los factores predisponentes. Coincidiendo con otras series, nuestros pacientes oncológicos han tenido más sepsis que meningitis. En estos pacientes un pequeño inóculo bacteriano podría ser suficiente para causar sepsis e insuficiente para alcanzar el SNC; del mismo modo, la utilización de antibióticos de forma empírica en estos pacientes podría detener el desarrollo de infección en el SNC⁽²³⁾. En nuestro estudio, en los pacientes no oncológicos la infección del SNC ha sido ligeramente superior a la sepsis (50% frente al 32%) y más frecuentemente en forma de meningitis. La sensibilidad de Gram ha sido muy baja, por lo que la presencia de fiebre (77%) y la alteración de conciencia (69%) en pacientes con enfermedad de base nos podría hacer sospechar la meningitis por listeria.

Entre los pacientes con afectación del SNC la encefalitis ha supuesto un porcentaje elevado (23,5%), suponiendo un 10,5% en el total de adultos, muy superior al observado en otras series publicadas⁽¹⁸⁾. Puede presentarse con o sin afectación meníngea y en la mayoría de los casos el diagnóstico etiológico se establece a partir de los hemocultivos, como sucedió en nuestros cuatro pacientes. La localización de las lesiones es variable, afectando a zona supratentorial (caso 27) o infratentorial (casos 10, 37 y 38), en forma difusa o como abscesos localizados⁽²⁴⁾.

Existe una forma de encefalitis que afecta de forma predominante al tronco cerebral (romboencefalitis) y suele presentarse en personas sin patología de base. Se describe como un cuadro bifásico que comienza con fiebre, náuseas, vómitos y cefalea seguido de parálisis de pares craneales, hemiparesia y signos cerebelosos. La mortalidad es muy alta y cuando el paciente sobrevive las secuelas son graves⁽²⁵⁾. El caso 37 de nuestra serie no tenía enfermedad de base, debutó con un cuadro de náuseas, vómitos y diplopia, con posterior afectación de pares craneales VII, IX y X y evolucionó hacia una parálisis respiratoria que precisa ventilación mecánica.

En cuanto a la peritonitis bacteriana llama la atención que más del 65% de los casos han sido publicados en España⁽¹⁰⁾, lo cual sugiere una mayor incidencia que en otros países debido quizás a diferencias en los hábitos dietéticos. La presentación clínica es igual que en otras etiologías y el estudio bioquímico y citológico es también superponible, solamente el cultivo del líquido ascítico y/o el hemocultivo positivo ayuda al diagnóstico. La mortalidad es muy alta en estos pacientes^(10,16), al igual que ha sucedido en nuestra serie, donde la mortalidad ha sido del 75% y la evolución ha sido inferior a una semana en los casos 9 y 33.
La pericarditis también es una forma de presentación infrecuente de listeriosis, generalmente asociada a endocarditis⁽²⁶⁾y bacteriemia⁽²⁷⁾. El paciente número 35 de nuestra serie presentó una neumonía con derrame pleuropericárdico que originó un taponamiento cardiaco. Se aisló L. monocytogenes en el líquido pericárdico y la evolución fue favorable.

La mujer embarazada es particularmente susceptible a la infección por L. monocytogenes. La infección puede ocurrir en cualquier etapa de la gestación, aunque en la mayoría, como ocurre en nuestra serie, aparece a partir del tercer trimestre como un cuadro pseudogripal que enmascara la infección por listeria y no se extraen hemocultivos⁽²⁸⁾, lo que podría explicar el alto porcentaje de infección en el neonato sin aislamiento de Listeria en la madre observado en nuestro estudio.

En cuanto a la listeriosis en el neonato, nuestros datos se asemejan a los de otras publicaciones^(11,29)en cuanto a su comienzo precoz (91%), pero difieren en el porcentaje de aislamientos en LCR, que en este grupo de neonatos alcanzó el 40%.

Sólo uno de los niños presentó listeriosis de comienzo tardío (caso 6), pero creemos altamente probable que se tratara de una infección nosocomial, pues nació cuatro horas después que el caso 5 y el tipado de las cepas aisladas en ambos niños fue idéntico.

La listeriosis pediátrica no perinatal es infrecuente y en la mitad de los casos no se encuentran factores de riesgo⁽³⁰⁾, es el caso de nuestros niños, que cursaron con meningitis en tres casos y adenopatía mesentérica en uno de ellos. En todos los casos se realizó estudio inmunológico y fue rigurosamente normal. La evolución fue en todos ellos buena.

La mortalidad por L. monocytogenes depende del grupo estudiado. En los adultos no gestantes oscila entre el 26 y 52%^(17,22) y en los neonatos entre 7.7%⁽¹¹⁾ y 24.5%⁽²⁹⁾. En nuestro estudio la mortalidad en el adulto ha sido del 29% y en los neonatos del 18%.

Coincidimos con otras series en las que la enfermedad de base ha sido determinante en la mala evolución⁽²³⁾, y no hemos podido observar en el adulto una mayor mortalidad en función del tratamiento empírico utilizado. En los niños el mayor factor de riesgo descrito es la prematuridad⁽¹¹⁾y los dos niños que fallecieron eran prematuros de 26 y 28 semanas, con sepsis de comienzo precoz y hemorragia intraventricular.

Agradecimientos
A la Dra. Celia Salcedo, del Centro Nacional de Microbiología y Virología Carlos III de Majadahonda (Madrid), que ha realizado el estudio de las cepas.

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