Revista Panamericana de Infectología

ARTÍCULO ORIGINAL / ARTIGO ORIGINAL

Estudio de 145 episodios de meningoencefalitis
aguda bacteriana en adultos cubanos

Study of 145 episodes of acute bacterial meningitis in cuban adults

Gustavo Alvarez Amador¹
Andrés Reyes Corcho²
Blas Clemente Jam Morales³
Susana Chamero Melgarejo⁴
Lisandro Hernández Madrazo⁵
Yadira Bouza Jiménez⁶
Miguel Angel Mosquera Fernández⁷¹Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Hospital Municipal de Aguada de Pasajeros. Cienfuegos, Cuba.
²Especialista de 2do grado en Medicina Interna, Infectólogo. Servicio de Medicina Interna. Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos, Cuba.
³Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna. Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos, Cuba
⁴Especialista de 1er grado en Microbiología. Departamento de Microbiología. Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos, Cuba.
⁵Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Dirección Municipal de Salud. Municipio de Lajas. Cienfuegos, Cuba.
⁶Especialista de 1er grado en Medicina General Integral y Pediatría. Hospital Provincial Pediátrico. Cienfuegos, Cuba.
⁷Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Hospital Municipal de Aguada de Pasajeros. Cienfuegos, Cuba.

Rev Panam Infectol 2007;9(2):10-17

Conflicto de intereses: ninguno

Recibido en 30/7/2006.
Aceptado para publicación en 12/4/2007.

Resumen
Objetivo: Caracterizar 145 episodios de meningoencefalitis aguda bacteriana en adultos en el Hospital General Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” en el decenio 1995-2004. Pacientes y métodos: Se trató de un estudio retrospectivo obervacional que describió la frecuencia de variables epidemiológicas, clínicas y microbiológicas, las cuales se relacionaron con la mortalidad mediante un análisis de múltiples variables por regresión logística. Resultados y conclusiones: En 43 episodios la MEB estuvo precedida de otras enfermedades (29.7%); neumonía (13.1%), otitis media supurada (14.5%). Los síntomas y signos más frecuentes fuerron: fiebre (94.5%), cefalea (95.9%), vómitos (73.1%), desorientación (42.8%) y degradación de consciencia (40.7%) y meningismo (83.5%). 45 episodios (31%) se complicaron en las primeras 24 horas, siendo las convulsiones (13.1%), la hipertensión endocraneana (11.7%), la hipertermia (11.7%) y el coma (9.7%) las más frecuentes. Predominó la pleocitosis neutrófila (91.7%), el Streptococcus pneumoniae resultó el microorganismo aislado con más frecuencia (47.6%), mientras que en 59 ocasiones no se demostró microorganismo en el LCR (37.2%) Ocurrieron 29 fallecimientos (20%), 9 en las primeras 24 horas y el resto luego de 24 horas, el 100% de las muertes dependieron de la MEB. La media de edad fue significativamente superior en los fallecidos (58.6 DS = 20 vs 47.7 DS = 18 años), de otra parte la estadía y la celularidad en el LCR promedios, resultaron significativamente inferiores en los fallecidos. Luego del análisis de múltiples variables, haber padecido de neumonía antes de la meningitis (OR = 6.01), tener degradación de consciencia al ingreso (OR = 4.72), convulsionar en las primeras 24 horas (OR = 5.99) y una celularidad menor a 500 células en el LCR (OR = 4.13), se asociaron de forma independiente con el riesgo de morir.
Palabras clave: Meningoencefalitis aguda bacteriana, adultos, diagnóstico, mortalidad.

Abstract
Objective: To caracterize 145 episode of acute bacterial meningitis (ABM) at the Gustavo Aldereguía Lima University General Hospital, in Cienfuegos, Cuba; between 1995 and 2004 years. Patients and methods: An observational and retrospective study to describe epidemiological, clinical and microbiological variables, which where correlated with mortality by a multiple variables logistic regression methods. Results and conclusions: In 43 episode meningitis was preceded by others diseases (29.7%); pneumonia (13.1%), suppurated otitis media (14.5%). The main symptoms and signs were: fever (94.5%), headache (95.9%), vomiting (73.1%), desorientation (42.8%), low level of conscience (40.7%), and meningeal signs (85.3%). Acute complications took place in 45 episode (31%); seizures (13.1%), endocraneal hypertension (11.7%), hypertermia (11.7%), and coma (9.7%), were the most frequents. Neutrophilic pleocytosis was found at 91.7% of diagnosed meningitis. Streptococcus pneumoniae was the most frequent microorganisms (47.6%), although in 59 events the microorganisms could not be isolated from cerebrospinal fluid (CSF) (37.2%). 29 patient died in relation with meningitis, 9 of them at the first 24 hours. The mean of age was significantly higher in the deceased cases (58.6 SD = 20 vs. 47.7 SD = 18 years), in others hands, the mean of hospitalization time and CSF cell count, were significant lower in this group of patients. After logistic regression analysis, had suffered of pneumonia before ABM (OR = 6.01), low level of conscience at admission (OR = 4.72), to convulse at the first 24 hours of admission (OR = 5.99), and a CSF cell count lower than 500 cells (OR = 4.13); were significantly associated with the mortality risk.
Key words: Acute bacterial meningitis, adults, diagnosis, mortality risk.

Introducción
Las infecciones del sistema nervioso central siguen siendo un motivo frecuente de hospitalización a escala internacional(1,2). Particularmente, la meningoencefalitis aguda bacteriana (MEB) tiene una incidencia anual de 2.5 casos por 100.000 habitantes en los países industrializados, pudiendo llegar a 45 casos por 100.000 habitantes en regiones en desarrollo^(1,2). De esta manera se acepta como la forma más frecuente de supuración intracraneal; y a pesar de las novedosas intervenciones terapéuticas relacionadas con el uso de potentes antimicrobianos, sigue siendo una emergencia médica no pocas veces letal cuya mortalidad promedio puede rebasar el 20%^(3-8).

En los últimos años la epidemiología de la enfermedad ha sufrido notorios cambios relacionados con la extensión de la vacunación, particularmente contra las infecciones por Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae; el uso de tratamiento profiláctico en las meningoencefalitis bacterianas con potencial epidémico y la terapéutica antimicrobiana.

De esta forma ha disminuido la incidencia de la meningitis por H. influenzae tipo capsular b, y el Streptococcus pneumoniae (neumococo) causa el 50% de los episodios de meningitis supurada, secundado por el meningococo con el 25%^(1,4,9). La aparición de cepas virulentas y multirresistentes de estos microorganismos; así como la creciente adquisición nosocomial de las meningitis, que en algunos reportes alcanza el 40%; constituyen agravantes de la situación epidemiológica de la enfermedad^(1,4,8-10).

Aunque la enfermedad generalmente tiene una expresión clínica característica, frecuentemente se matiza de atipicidades que limitan la identificación por el facultativo. La coexistencia de estados clínicos y comorbilidades como: ancianidad, diabetes mellitus, cirrosis hepática, inmunodepresión, neoplasias malignas, alcoholismo; no sólo se relacionan con la susceptibilidad a estas infecciones, sino que entorpecen su reconocimiento^(1,6). Varias series internacionales han asociado la edad mayor de 60 años, el retraso en el diagnóstico y la imposición terapéutica con un pronóstico adverso de los enfermos^(6-8,11).

Nuestro país no se aparta de las variaciones internacionales en la epidemiología, la clínica y el diagnóstico de las meningitis bacterianas. Varias investigaciones en Cuba destacan que el 80% de los casos es causado por una tríada de microorganismos con el orden siguiente: S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis, justificando este orden con el impacto del programa de vacunación antimeningocócica BC, que ha producido una notable reducción en la incidencia de esta enfermedad^(12,13).En los últimos años, la generalización de la vacunación contra el H. influenzae a la población pediátrica de la isla, ha repercutido en la frecuencia de esta etiología.

La situación epidemiológica de Cienfuegos coincide con la del país; no obstante, existe desconocimiento sobre el comportamiento clínico y microbiológico de los enfermos y los factores relacionados con la mortalidad. Esta problemática científica fundamenta la caracterización de 145 episodios de MEB diagnosticados durante diez años en el Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima de la provincia de Cienfuegos.

Pacientes y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, correlacional con carácter retrospectivo a partir de los adultos egresados con el diagnóstico de MEB entre enero de 1995 y diciembre del 2004, del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de la Ciudad de Cienfuegos. Los 145 episodios de MEB estudiados cumplieron los requisitos de inclusión previamente definidos. Se analizaron los casos adquiridos en la comunidad y los nosocomiales. El dato primario se obtuvo de la revisión de los expedientes clínicos y los protocolos de necropsia de ser egresados fallecidos.

Las variables utilizadas en el estudio fueron las siguientes: edad, sexo, antecedentes patológicos personales (comorbilidades), enfermedad que precedió a la MEB, tiempo aproximado entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico hospitalario (horas), estadía hospitalaria (días), utilización de antimicrobianos previo al diagnóstico de la MEB, valoración hospitalaria previa al ingreso, síntomas y signos de la enfermedad, complicaciones precoces, pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (LCR) (celularidad en mm3 y predominio: neutrófilos o linfocitos), Microbiología del LCR (técnica de Gram: positiva, negativa, no realizada; y cultivo: microorganismo aislado o ausencia de aislamiento), estado al egreso (vivo o fallecido).

Definiciones operacionales
Caso de meningoencefalitis aguda bacteriana (criterios de inclusión). Se incluyó a todo paciente con cuadro clínico compatible y cultivo del líquido cefalorraquídeo positivo de bacteria específica. También a casos sin comprobación microbiológica que tuvieron pleocitosis neutrófila > 500 leucocitos por mm3 o 0.5 x 109/L con predominio de neutrófilos mayor del 50% y al menos uno de los siguientes hallazgos: identificación de bacterias por la técnica de Gram en el LCR, detección de antígenos bacterianos en el LCR, hemocultivo positivo de bacteria específica, aspecto turbio del LCR, proteinorraquia mayor de 50 mg/dL, glucorraquia menor de 40 mg/dL^(2,6,9). Los fallecidos cuando hubo clínica sugestiva y evidencia en necropsia de exudación en el espacio meningeo.

Meningoencefalitis aguda bacteriana nosocomial: se definió acorde a los criterios de los CDC de definición de infección nosocomial⁽¹⁴⁾.

Situación clínica que precedió a la enfermedad: determinado por la presencia o ausencia de las siguientes enfermedades: neumonía, faringitis, sinusitis, otitis media supurada, mastoiditis.

Tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico: se definió como el tiempo aproximado entre la primera manifestación clínica específica y el diagnóstico hospitalario de meningitis. Consideramos dos grupos: hasta 24 horas y más de 24 horas.

Complicaciones precoces: las que aparecieron durante las primeras 24 horas de hospitalización: coma, shock, convulsiones, hipertensión endocraneana, hipertermia, insuficiencia renal aguda, necesidad de ventilación mecánica, coagulación intravascular diseminada (CID).

Celularidad del LCR: representada por el número de leucocitos por mm3, se consideraron dos estratos: hipocelularidad (celularidad menor a 500 células) y ausencia de hipocelaridad (500 células o más).

El manejo clínico y terapéutico se realizó acorde a las normativas internacionales vigentes, ajustadas a la institución(2,9). De forma esencial se basó en la decisión terapéutica empírica acorde al resultado de la técnica de Gram en el LCR y reevaluada luego del aislamiento en el cultivo. Se utilizó corticoesteroides en los episodios causados por diplococos Gram positivos sugestivos de S. pneumoniae, los producidos por diplococos Gram negativos compatibles con N. meningitidis con evidencias clínicas de meningococcemia y fracaso suprarrenal agudo; y en aquellos con criterios de shock séptico con independencia de la etiología de la MEB.

Analisis estadístico
Se determinaron las frecuencias de las variables cualitativas, la que se expresaron en porcentajes. Se calcularon la media, la mediana de las variables numéricas y fueron comparadas las medias según las variables correlacionadas mediante el test de Kruskal Wallis de análisis de la varianza. Se utilizó la prueba no paramétrica de Chi al cuadrado y el test exacto de Fisher para comparar las proporciones. La razón de posibilidades Odds Ratio (OR) se determinó para identificar la posible asociación entre las variables a estudiar y la posibilidad de fallecer. Las categorías significativas en el análisis bivariado se incluyeron en un modelo de regresión logística para identificar el peso independiente de cada una con la variable dependiente. El nivel de significación fue a = 0.05. Se utilizaron los paquetes estadísticos EPI INFO versión. 6.04. CDC/OMS y SPSS 9.0, Chicago, IL, USA.

Resultados
La tabla 1 muestra la distribución por edad y sexo. Predominaron el sexo masculino 91 episodios (62.8%) y el grupo de edad menor a 60 años 97 episodios (66.9%). La diferencia porcentual de los eventos que ocurrieron en enfermos menores de 60 años, respecto al sexo fue menos amplia (59.8%/40.2%) que en el resto (68.8%/31.2%).

En la tabla 2 se puede ver que se identificaron 179 comorbilidades en los enfermos estudiados y fueron las más frecuentes: el antecedente de neurocirugía (9.5%), las infecciones óticas y el alcoholismo (8.4%), la diabetes mellitus (7.8%) y el cáncer (7.3%). En 43 de los 145 episodios la MEB estuvo precedida de otras situaciones clínicas (29.7%). Siendo la neumonía 13.1% y la otitis media supurada 14.5%, las más frecuentes.

El 11% de los episodios fue evaluado previamente en el hospital sin hospitalización, y en 38 (26.2%) se indicó antimicrobianos no específicos previo al diagnóstico de MEB.

Las frecuencias de los síntomas y signos estan presentadas en la tabla 3, los porcentajes mayores obedecieron a la fiebre presente en 137 episodios (94.5%), cefalea en 139 (95.9%), alteración de la esfera meningea en 121 (83.5%), vómito en 106 eventos (73.1%), desorientación en 62 (42.8%), y degradación de la consciencia en 59 (40.7%).

La totalidad de los signos y síntomas clínicos reportados fueron más frecuentes en edades menores de 60 años, con menor diferencia porcentual para la desorientación y la degradación de la consciencia.

El tiempo aproximado entre el inicio clínico de la enfermedad y la realización del diagnóstico de MEB fue de 24 horas o menos en 65 eventos (44.8%) y superior a 24 horas en el resto 55.2%, por su parte la media de este tiempo fue de 2.23 días.

El 31% de los eventos de MEB presentaron alguna complicación. De éstas, las más frecuentes fueron las convulsiones en 19 episodios, la hipertensión endocraneana y la hipertermia en 17 respectivamente (11.7%), coma en 14 (9.7%) y el shock en 12 (8.3%) (tabla 4).

La media de edad fue superior (53 años) en los episodios con complicaciones respecto a los que no tuvieron complicaciones (48 años), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. De otra parte, la estadía promedio resultó superior 15 días/11 días en los episodios que tuvieron complicaciones
(p < 0.001).

En 133 eventos de MEB (91.7%) el LCR mostró pleocitosis neutrófila. La técnica de Gram resultó positiva en 81 episodios (55.9%) y en 49 negativo (33.8%). EL S. pneumoniae fue el responsable del 47.6% de las MEB, el 4.1% dependió de N. meningitidis, y el 6.3% se produjo por bacterias entéricas Gram negativas. El 37.2% de los diagnósticos de MEB no tuvo aislamiento microbiológico y sólo el 27.8% de éstos tuvo el antecedente de uso de antimicrobianos (tabla 5).

De la totalidad de exámenes de Gram positivos, 17 resultaron discordantes del microorganismo aislado en el cultivo (20.9%), y de estos 11 (64.7%) obedecieron al aislamiento de S. pneumoniae. Por su parte, en el 87.8% de los episodios en los que esta técnica fue negativa, no se identificó microoorganismo en el cultivo.

En el 40.7% de los eventos se realizó una segunda Punción Lumbar y el LCR fue estéril en el ciento porciento.

Los resultados del análisis bivariado se muestran en la tabla 6. Las categorías de 7 variables evidenciaron asociación significativa con el riesgo de morir en un episodio de MEB: el tiempo entre los síntomas iniciales y el diagnóstico OR = 2.40; neumonía como enfermedad que precedió a la MEB OR = 4.77; presentar al ingreso: degradación de consciencia OR =11.1, desorientación OR = 3.92, shock OR = 7.85; convulsiones OR = 14.9, shock como complicaciones en las 24 horas del ingreso OR = 7.06; y celularidad en el LCR inferior a 500 células/mm3 OR = 4.11.

En la tabla 7 aparece el resultado del análisis de múltiples variables en la predicción del riesgo morir en un evento de MEB, de las 7 categorías de riesgo identificadas en el análisis bivariado sólo 4 mostraron asociación significativa e independiente con el fallecimiento: neumonía como enfermedad precedente a la MEB OR = 6.01 (0.0107), degradación de consciencia al ingreso OR= 4.72 (0.0164), convulsiones como complicación en las primeras 24 horas OR= 5.99 (0.0120) y celularidad menor a 500 células/mm3 OR= 4.13 (0.0222).

Discusión
Se presentan los resultados del estudio de 145 episodios de MEB en un hospital terminal de la atención médica secundaria en Cuba.

Como destacan los resultados los episodios de MEB predominaron en individuos menores de 60 años y del sexo masculino. La media de edad de 49 años denota que esta situación clínica aconteció en edades productivas de la vida; coincidiendo con reportes internacionales^(15,16).

El 95.2% de los episodios estudiados fueron adquiridos en la comunidad y un porcentaje despreciable tuvo criterios de MEB nosocomial. Las series internacionales reportan hasta un 40% de episodios nosocomiles^(2,6). Un reciente estudio de Khwannimit y cols en Thailandia con 180 eventos de MEB encontró un 59% de casos relacionados con la hospitalización⁽¹⁷⁾. Múltiples investigaciones han planteado la creciente problemática de la infección nosocomial causada por bacterias Gram negativas, en directa relación con la inmunodepresión, la cirugía craneoespinal y, como complicación de un sepsis intrabdominal o urinaria^(2,18-20). A pesar que nuestra institución es un hospital de más de 600 camas, con la mayoría de los servicios quirúrgicos, varias unidades de cuidados intensivos, unidad de hemodiálisis, etc.; la MEB nosocomial no es un problema, y esto pudo estar relacionado con la calidad del sistema de vigilancia y control de la infección hospitalaria que disponemos.

Ciertas alteraciones de la suficiencia inmunológica como la diabetes mellitus, alcoholismo, la asplenia estructural o funcional. Las infecciones óticas; el cáncer; el antecedente de cirugía craneoespinal o de traumatismos craneales, también registradas en esta investigación, se asocian con el riesgo de MEB. Expertos en el tema han escrito al respecto: van de Beek en 696 episodios de MEB en adultos encontró condiciones predisponentes en el 48%, predominando la otitis media y la sinusitis (25%), neumonía (12%), y algunas formas de compromiso de la inmunidad en el 16%⁽¹⁶⁾. Benitez M y cols luego de estudiar 30 diagnósticos de meningitis neumocócica, reportó enfermedades subyacentes en el 32%, destacándose la diabetes mellitus y en el 46% se constató focos infecciosos que sirvieron como puerta de entrada para el compromiso meningeo: otitis media aguda, mastoiditis, sinusitis, fístula pericraneal y neumonía⁽²¹⁾. Observaciones similares obtuvieron Kirkpatric y cols en el Reino Unido⁽²²⁾. Cerca del 30% de los diagnósticos presentó alguna enfermedad que precedió a la MEB, probablemente relacionada con la etiopatogenia de la infección meningea⁽¹⁾. Las más frecuentes resultaron la neumonía y la otitis media supurada, también señaladas por otros autores^(15,16,22).

Con resultados semejantes a lo señalado en la literatura consultada la tríada clásica de fiebre, rigidez nucal y alteración del estado mental predominó^{(17,21,23-25)}. Una de las más amplias y paradigmáticas series internacionales correspondiente a Durand ML y cols, realizada de manera retrospectiva en el Hospital General de Massachusetts por 27 años demostró que esta tríada estuvo presente en dos tercios de los 493 episodios estudiados, y que la totalidad de los pacientes presentó al menos uno de los tres signos clínicos(6). La literatura clásica muestra a la MEB como una entidad clínica de fácil reconocimiento pero no excenta de atipicidades en el contexto del anciano, el neonato, el paciente diabético, alcohólico, etc.^(1,2)

El estudio de Thomas KE, acerca de la exactitud diagnóstica de los signos meningeos en 297 adultos con MEB dejó claro la concordancia entre el grado de inflamación de las leptomeninges y la prominencia signológica de la enfermedad⁽²⁶⁾.

Un aspecto importante en la MEB es su elevado potencial de complicaciones, la mayoría de aparición temprana durante las primeras 24 horas de la admisión hospitalaria. El 31% de los episodios de esta serie se complicaron, y la frecuencia de convulsiones, hipertensión endocraneana, hipertermia, coma y shock predominó.

Las complicaciones neurológicas tienen una incidencia variable en diferentes estudios, oscilando entre el 28% y el 50%^(6,13) con énfasis en la meningitis neumocócica⁽³⁾. Una serie de 87 casos de meningitis neumocócica publicado por Kastenbauer S, obtuvo porcentajes de complicaciones superiores a reportes previos, 74.7% de complicaciones intracraneales y 37.9% de sistémicas, sobretodo el hidrocéfalo (16.1%) y el edema cerebral difuso (28.7%)⁽²⁷⁾.

En el 91.7% de los episodios estudiados el análisis citoquímico del LCR mostró pleocitosis neutrófila como es usual en esta enfermedad(2,28). Sólo en 12 ocasiones el predominio fue linfocítico, hallazgo que la literatura reporta hasta en el 10% de los casos de meningitis bacteriana, fundamentalmente dependiente de la meningitis por bacterias Gram negativas del neonato y la causada por Listeria monocytogenes⁽²⁾. También, se han descrito situaciones clínicas en las que el LCR limita el diagnóstico por formas “truncadas” de las MEB, en las cuales el LCR es acelular; esta rareza puede ocurrir en las fases iniciales de las meningitis piógenas, en pacientes neutropénicos y rara vez en neonatos⁽²⁾.

La celularidad promedio de los casos fue 1.153 células por mm3, bastante inferior a la encontrada por van de Beek y cols. (7.753 células vs. mm3)⁽¹⁶⁾. Significativamente, la media de la celularidad resultó inferior en los fallecidos. Varios investigadores han documentado menor celularidad del LCR en individuos complicados y con pronóstico adverso^(7,16).

El neumococo fue responsable de 69 episodios en el estudio, secundado en frecuencia por los bacilos entéricos y el meningococo. Este resultado esta relacionado con el comportamiento etiológico de la MEB en Cuba en los últimos 15 años, caracterizado por la reducción en la incidencia de las infecciones por Haemophylus influenzae y Neisseria meningitidis, resultado de la vacunación profiláctica^(12,13). La predominante frecuencia del S. pneumoniae en adultos ha sido planteada por varios autores, oscilando entre el 11% y 50%^(6,16,17,25).

El porcentaje de cultivos de LCR sin aislamiento fue superior al rango descrito (11%-30%)^(4,6,16), lo cual no se relacionó con el uso de antimicrobianos antes del diagnóstico de la MEB. Durand ML y cols tuvieron resultados diferentes (15%), el mayor número relacionado con el uso de antimicrobianos antes de practicar la punción lumbar⁽⁴⁾. El reporte de Hussein y cols señaló 22.3% de cultivos negativos sin asociación con la administración previa de antimicrobianos⁽²⁹⁾.

La mortalidad global en el estudio que se presenta fue 20% y la totalidad de los fallecidos tuvieron comprobación necrópsica de la actividad inflamatoria supurada en las leptomeninges. Similares resultados destacan varios estudios internacionales^(16,25,29). Algunas series han reportado mortalidades inferiores a la nuestra, entre 10 y 18%^(22,30,31).

La neumonía como enfermedad que precedente a la MEB se asoció de forma significativa (OR = 6.01), aspecto señalado por otros investigadores que justifican la observación porque la bacteriemia secundaria a focos neumónicos no sólo provoca la meningitis, sino que la matizan de mayor gravedad dependiente sobretodo de complicaciones sistémicas⁽²⁷⁾. También el riesgo de muerte se asoció con la degradación de la consciencia al ingreso (OR = 4.7), lo que ha sido descrito previamente, en directa relación con la intensidad del proceso inflamatorio encefálico^(17,23,31).

Presentar convulsiones durante las primeras 24 horas de hospitalización indicó una posibilidad de 5.9 veces para morir, esta variable ha sido muy estudiada a escala internacional y numerosos informes clínicos la presentan como predictora de muerte en adultos con MEB^{(11,29,30,32,33)}; sólo un estudio revisado no encontró asociación⁽¹⁵⁾.

La hipocelularidad del LCR representó una posibilidad de 4 veces para fallecer durante episodio de meningitis. La interacción entre la respuesta inflamatoria del LCR y la carga bacteriana así como la implicación clínica de estos aspectos patogénicos, ha sido demostrada por grandes series internacionales; las cuales indicaron asociación entre el bajo recuento celular en el LCR y la mortalidad^(7,16,27).

De forma diferente a lo revisado en la literatura, el riesgo de muerte no se relacionó con las variables: edad, tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, y presencia de shock.

A pesar que el S. pneumoniae fue la causa de la meningitis en el mayor porcentaje de fallecidos, no se asoció de forma independiente con el riesgo de morir, no obstante, creemos debe considerarse a la meningitis neumocócica una entidad clínica grave, susceptible de complicaciones y de un pronóstico adverso en mayor escala que el resto de las etiologías en el adulto^(16,34).

Limitaciones del estudio
Dependieron del carácter retrospectivo, realizado sobre expedientes clínicos, lo que pudo aminorar la claridad de algunas observaciones inherentes al cronopatograma, la sintomatología y signología de los enfermos. Además, la invertigación no consideró la utilización de la tomografía axial computada, no disponible en todos los periodos evaluados.

Conflictos de intereses
Los autores no tuvieron conflictos de intereses en relación con las observaciones de este trabajo.

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