RELATO DE CASO / RELATO DE CASO

Absceso hepático amebiano, a propósito de dos casos
Amoebic liver abscess, two case reports
Marlen Ivón Castellanos Fernández1
Maria Elena Gonzáles López2
Sacha Lazo de Vallín3
Sara Mandado4
Roberto Cañete5
Ángela Elvirez Gutiérrez6


1 Especialista de 1er Grado en Gastroenterología. Profesor Asistente. Instituto de Gastroenterología.
2 Especialista de 2do Grado en Parasitología. Master en Infectología y Enfermedades Tropicales. Investigadora Auxi-liar. Instituto de Gastroenterología.
3 Especialista de 1er Grado en Imageno-logía. Investigador Auxiliar. Instituto de Gastroenterología.
4 Licenciada en Biología (Citóloga). Investigadora Auxiliar. Instituto de Gastroenterología.
5 Especialista de 1er Grado en Parasitología. Instituto de Gastroenterología.
6 Especialista de 1er Grado en Parasitología. Profesor Instructor. Instituto de Gastroenterología.


Rev Panam Infectol 2005;7(2):39-42


Recibido en 28/2/2005.
Aceptado para publicación en 18/5/2005.		 Resumen
El absceso hepático amebiano suele ser muy frecuente en determinadas regiones del trópico, se presenta en el 2 a 5% de los casos con amebiasis intestinal, sin embargo se ha registrado que en el 50% de todos los casos no se identifican antecedentes de amebiasis. En la presenta revisión se presentan los dos únicos casos clínicos reportados en el Instituto Nacional Cubano de Gastroenterología hasta la fecha, uno de ellos de debut agudo y el otro de forma crónica, ambos sin antecedentes de amebiasis intestinal, con lesión única en lóbulo derecho hepático, diagnosticados por ecografía y punción del quiste con aspiración de material característico (pus achocolatado), se realizaron estudios citológicos y parasitológicos que confirmaron la presencia de Entamoeba histolytica. El tratamiento fue exitoso con metronidazol y cloroquina, complementado a la terapia local (drenaje del quiste).

Palabras clave: Absceso hepático amebiano, Entamoeba histolytica, ecografía, metronidazol.

Abstract
The amoebic abscess is very frequent in tropical areas, it’s present about 2 to 5% of the all cases with intestinal amoebiasis, however, in the 50% there is not previous history of amoebiasis. In this reports we presents the only two cases with diagnoses of amoebic abscess in the National Institute of Gastroenterology until now, one of them began with acute symptoms and the others like a chronic disease, both without previous history of intestinal amoebiasis, with focal lesion in the right hepatic lobe, the diagnosis was made by ultrasound and puncture the cyst which aspiration of a characteristic pus (like chocolate sauce), the cytological and parasitological test confirm the presence of Entamoeba histolytica. The treatment with metronidazol and cloroquine was successful, also the local therapy by draining the cyst.

Key words: Amoebics hepatic abscess, Entamoeba histolytica, ecography, metronidazol.

Introducción
El absceso hepático amebiano suele ser muy frecuente en determinadas regiones del trópico, se presenta en el 2 a 5% de los casos con amebiasis intestinal, sin embargo se ha registrado que en el 50% de todos los casos no se identifican antecedentes de diarreas, su tamaño es variable, suelen ser únicos y localizados de preferencia en el lóbulo derecho (90%). Su debut clínico puede ser de dos formas fundamentales: como un proceso inflamatorio agudo; o de forma insidiosa, crónica. Su diagnóstico se basa en la realización de ecografía abdominal y punción, con la que se obtiene un liquido achocolatado, poco fétido en el que se aíslan trofozoitos de Entamoeba histolytica hasta en el 50% de los casos(1,2).

A continuación presentamos los dos únicos casos que han sido diagnosticados en nuestra institución como absceso hepático amebiano en los últimos 28 años.

Primer caso
Paciente MEAL, HC: 19092 femenina, raza blanca, 67 años, procedente de un área urbana con antecedentes de salud que acude a consulta en noviembre del 2004 con historia de 3 meses con dolor moderado en hipocondrio derecho, astenia, anorexia, pérdida de peso e ictero moderado; al examen físico se constata hepatomegalia de 3 cm, firme y dolorosa, un índice de masa corporal en 16,6 (desnutrición leve).

Se realiza una ecografía abdominal en su área de salud que reporta imagen redondeada compleja en lóbulo derecho del hígado predominantemente ecolúcida con elementos ecogénicos en su interior, impresiona tabicada, de aproximadamente 60x77 mm, se sugiere la posibilidad de un hepatocarcinoma y se remite a nuestra institución.



Los estudios complementarios arrojan los siguientes resultados:
Hb: 10,0g/dl, Hto: 0,32 vol%, leucocitos: 10 300 con diferencial a predominio de polimorfonucleares, VSG: 122 mm/h, coagulograma normal, ALAT: 67,2UI, ASAT: 54,0UI, GGT: 95,6UI, fosfatasa alcalina: 661UI, bilirrubina total: 60 mmol, directa: 39 mmol, glicemia y creatinina normales, alfafetoproteina normal, AgsVHB y Ac antiVHC negativos, heces fecales directo y cultivo negativos.

Se le realiza punción por aspiración con aguja fina de la lesión y se obtiene un pus achocolatado (figura 2), los estudios microbiológicos y BAAR fueron negativos, el examen parasitológico y citológico informó abundantes leucocitos, hematíes y trofozoitos de Entamoeba histolytica (figura 3).





Se realizó tratamiento con metronidazol 750 mg/cada 8 horas, y cloroquina por 21 días, luego de lo cual mejora clínica y humoralmente, pero se continua observando la imagen por ecografía aunque mas pequeña, se evolucionó durante 1 mes y se decidió realizar evacuación del quiste por punción bajo control ecográfico e instilación de metronidazol local, la paciente evolucionó favorablemente con desaparición progresiva de la imagen.

Segundo caso
Paciente GPM, HC: 12751, femenina, raza negra, 69 años, procedente de un área urbana que acude a consulta en octubre de 1992 con historia de dolor intenso en hipocondrio derecho de aproximadamente 1 mes de evolución a lo que se suman, durante la ultima semana, escalofríos y fiebre elevada, lo que motivó asistir a consulta. Al examen físico se constató hepatomegalia de 2 cm, firme y dolorosa, predominantemente por debajo de la parrilla costa derecha, se decide hospitalizar para mejor estudio y tratamiento.

Los exámenes complementarios arrojaron los siguientes resultados:
Hb: 9.8g/dl, Hto: 0,31 vol%, leucocitos: 8 100 con diferencial a predominio de segmentados, VSG: 87 mm/h, coagulograma normal, ALAT: 6,2UI, ASAT: 9,9,0UI, GGT: 95,6UI, fosfatasa alcalina: 38UI, bilirrubina total: 7,2 mmol, directa: 3,5 mmol, glicemia y creatinina normales, AgsVHB y Ac antiVHC negativos, heces fecales directo y cultivo negativos.

Se realizó ecografía abdominal y se comprobó la presencia de un gran quiste del lóbulo hepático derecho con dimensiones de 100x113x120 mm de diámetro que comprimía y desplazaba la vesícula biliar hacia la izquierda, esta imagen se corroboró mediante la realización de una tomografía abdominal (figura 4).



Se le realizó punción por aspiración con aguja fina de la lesión y se obtuvo un pus achocolatado, el estudio microbiológico y BAAR fueron persistentemente negativos, el estudio citológico informa escasos leucocitos, abundantes hematíes y trofozoitos de ameba. Se realizó además un estudio de microscopia electrónica de transmisión que permitió observar la presencia de los trofozoitos de Entamoeba histolytica con mayor nitidez (figura 5).



Se le colocó un catéter de drenaje percutáneo para vaciamiento de su contenido (pus achocolatado) y tratamiento local con metronidazol al 0.5% en solución (100 ml), además se utilizó este medicamento por vía endovenosa 750 mg/cada 8 horas y cloroquina por 21 días. La paciente evolucionó favorablemente y a los 10 días se pudo retirar el catéter percutáneo intrahepático y fué dada de alta.

Discusión
El absceso hepático amebiano es una enfermedad propia del trópico y subtrópico, las áreas endémicas son África, el Sudeste Asiático, Méjico, Venezuela y Colombia(1-3). En Cuba se ha comprobado que la amebiasis no constituye uno de los parasitismos mas frecuentes(4); según las publicaciones registradas en la red nacional de información de ciencias médicas referente a este tema, solo se reporta un caso de absceso hepático amebiano que fue asociado a una infección por VIH, existiendo la posibilidad que esta infección fuera adquirida fuera del país(5).

En los dos casos que presentamos las lesiones encontradas fueron únicas y asentaban en el lóbulo derecho del hígado, condiciones estas muy frecuentemente encontradas en los abscesos provocados por Entamoeba histolytica(6). El diagnostico ecográfico del absceso suele ser bastante fiel para el diagnostico, pero no definitivo, pues la etiología puede ser diversa. Las características topográficas de los abscesos hepáticos varían según la causa que los provoque.

Las ventajas que ofrece un método tan inocuo para el diagnostico de esta enfermedad ha sido demostrada desde hace varias décadas(7), no solo por las características de la imagen sino por permitir la realización de procederes tan útiles para el diagnostico y tratamiento como es el drenaje por punción. En nuestros casos la aspiración de un pus característico (achocolatado) sugirió esta posibilidad diagnóstica, pero la confirmación se realizó con el estudio parasitológico y citológico donde se visualizó la presencia del parásito.

En el segundo de los casos presentados, el material (pus) obtenido por punción del pseudoquiste hepático se fijó en igual volumen de glutaraldehido al 3,2% en buffer fosfatasa con el objetivo de observarlo en microscopia electrónica de transmisión. La visualización de los trofozoitos del parásito de disímiles formas, tal y como se describe en la literatura, fue característica; ha quedado demostrado que las formas del trofozoito varían según sea su actividad, es además muy típico observar hematíes fagocitados en el interior del citoplasma del parásito, este hallazgo también fue visto en nuestra paciente(8).

La respuesta al tratamiento con metronidazol en ambos casos fue positiva, además nos auxiliamos del drenaje por punción, guiado por ecografía, y seguido de instilación local del medicamento, ya que se ha comprobado la eficacia que tiene complementar a la terapéutica sistémica, el tratamiento local, fundamentalmente en aquellos abscesos que rebasan los 40 mm de diámetro(9,10).

Los abscesos hepáticos amebianos deben ser siempre tratados con los fármacos probados para ello, la cirugía solo debe reservarse para aquellos que no responden a los amebicidas, y los complicados(1,11). En nuestros pacientes el uso del metronidazol y la cloroquina fueron suficientes para lograr la remisión de la enfermedad.

Desde que en 1925, Emile Brumpt propusiera la existencia básicamente de dos tipos de ameba, una causante de enfermedad y otra no patógena, se han venido realizando múltiples estudios en diferentes áreas geográficas encaminados a esclarecer el porque si aproximadamente el 10% de la población mundial estaba infectada, solo el 1% desarrolla manifestaciones clínicas; así se han demostrado diferentes cepas; Charmot plantea la heterogeneidad de los diferentes tipos de amebas histolyticas y el hecho de que existan cepas selectivamente patógenas para la mucosa intestinal y otras para el hígado(12,13).

Así se han formulado diferentes hipótesis para dar explicación a este fenómeno, siendo una de ellas:

Entamoeba histolytica es un complejo de dos especies morfológicamente idénticas: una especie patógena que, en dependencia del contexto en que reside, exhibe diferentes grados de virulencia y otra que no invade los tejidos. Existen elementos probatorios sobre esta hipótesis y hoy esta demostrada la existencia de marcadores de patogenicidad amebianos, dentro de los que se incluyen: marcadores funcionales, bioquímicos, inmunológicos (zimodemas) y genéticos, todo ello ha sido posible luego del uso de anticuerpos monoclonales y clonación del ADN a fines de la década de los anos 80 del pasado siglo(14).

Aunque en nuestros pacientes no fue posible determinar marcadores de patogenicidad amebianos vale destacar la utilidad de ellos, así tenemos(15,16):

1. La serología, con detección de anticuerpos antiamebianos (rápida, capaz de distinguir entre amebas patógenas y no patógenas, discrimina entre infección previa y actual y no precisa de un microscopista experto). Es muy útil sobre todo en el diagnóstico de absceso hepático amebiano con infección grave, pueden ser detectados por hemoaglutinación indirecta (HAI), inmunofluorescencia indirecta (IFA) y ELISA.

2. Detección del antígeno amebiano en heces mediante contrainmunoelectroforesis (CIE), ELISA, ELISA con captura de antígeno fecal (FAC-ELISA) capaz de distinguir entre la Entamoeba histolytica y Entamoeba dispar, con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 96% para la variedad histolytica.

3. La detección del ADN genómico, existiendo diferencias a nivel genómico entre las formas patógenas y no patógenas, mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Múltiples han sido los avances para el diagnostico de esta enfermedad, pero los datos clínicos aportados por el paciente sumado a los hallazgos ecográficos y la punción del quiste con estudio de su material resultan muy útiles para el diagnóstico de forma rápida. El absceso hepático amebiano debe siempre sospecharse, aun en áreas no endémicas, ante la existencia de hepatomegalia dolorosa, fiebre y síntomas generales, unido a la existencia de una lesión quística, única, que asiente preferentemente en el lóbulo derecho del hígado.

Referencias
1. Sherlock S, Doodley J. Diseases of the liver and biliary system. 11ed. Oxford: Blackwell Science 2002:498-500.
2. Raymond T, Friedman L. Liver abscess and bacterial, parasitic, fungal and ganulomatous liver disease In: Feldman M, Friedman L, Sleisenger M. Gastrointestinal and liver disease. 7ed. Philadelphia: Saunders; 2004. CDROM
3. Lodhi S, Sarwari AR, Muzammil M, Salam A, Smego RA. Features distinguishing amoebic from pyogenic liver abscess: a review of 577 adult cases. Trop Med Int Health 2004 Jun;9(6):718-23.
4. Fernández Ferrer MA, Sánchez Valdés L, Marín Iglesias H, Montano I, Núñez López Y, Fonte Galindo L. Conocimientos, creencias y prácticas en relación con la amebiasis intestinal. Rev Cubana Med 1998;37(3):147-56.
5. Menendez R, Portela D, Bandera JF. Absceso hepático y VIH: a propósito de un caso. Rev Cubana Medicina Tropical 2003;55(1):47-9.
6. Niang HE, Ka MM, Badiane M, Ba A, Konde L, Lamouche P. Amoebic liver abscess: echographic aspects. Dakar Med. 1994;39(1):5-8.
7. Llop Hernández A, Valdes Dapena M, Zuazo Silva JL. Microbiología y parasitología médicas. La Habana: Ed Ciencias Medicas 2001;(3):89-123.
8. Vicary FR, Cusick G, Shirley IM, Blackwell RJ. Ultrasound and amoebic liver abscess. Br J Surg 1977 Feb;64(2):113-4.
9. Pham Van L, Duong Manh H, Pham Nhu H. Amebic abscess of the liver: ultrasound guided puncture. Ann Chir 1996;50(4):340-3.
10. Cruz y Rivero MA, Alarcon Hernandez C, Garcia Himmelstine L, Ludewig C, Vogel H. Ultrasound-controlled drainage of amebic abscess of the liver in Mexico. Ultraschall Med 1986 Dec;7(6):287-9.
11. Mehta RB, Parija SC, Chetty DV, Smile RR. Management of 240 cases of liver abscess. Int Surg 1986 Apr-Jun;71(2):91-4.
12. Diamond L, Clark GL. A redescription of Entamoeba histolytica Shaudinn, 1903 (Emended Walker, 1911) separating it from Entamoeba dispar Brumpt, 1925. J Euk Microbiol 1993;40:340-44.
13. Charmot G. Do hepatotropic strains of Entamoeba histolytica exist? Bull Soc Pathol Exot Filiales 1980 Jul-Aug;73(4):405-10.
14. Reed SL. New concept regarding the pathogenesis of amebiasis. Clinc Infect Dis 1995 ;21:18-5.
15. Sepúlveda B, Treviño- García N. Cuadro clínico de la amebiasis en Martínez-Palomo A. Amebiasis. México: Ed Médica Panamericana; 1989:134-46.
16. WHO/PAHO/UNESCO report of a consultation of experts on amoebiasis. México City, México 28-29 january; 1997.


Correspondencia:
Dra. Marlen Ivón Castellanos Fernández
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