Revista Panamericana de Infectología

ARTÍCULO ORIGINAL / ARTIGO ORIGINAL

Avaliação preliminar da associação do vírus da
imunodeficiência humana (HIV) com as hepatites virais do tipo B e C
em dois centros de investigação do Brasil

Preliminary evaluation of the association of immunodeficiency human virus (HIV)
with the hepatitis type B and C in two centers of inquiry of Brazil

José Ivan Aguiar¹
Silvia Naomi Uehara²
Priscilla Alexandrino Oliveira²
Marcelo Pesce da Costa³
Roberto Ruhman Daher⁴
Bruna Salles Silva⁵
Roberta Lima Vasconcellos⁵
Vandeilton Santos⁵

¹ Professor de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Mato Grosso do Sul, Brasil.
² Médicos do Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Mato Grosso do Sul, Brasil.
³ Médico da Secretaria de Higiene e Saúde de Bauru. Bauru, São Paulo, Brasil.
⁴ Professor do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás (IPTSP-GO). Goiás, Brasil.
⁵ Médicos Residentes do Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Mato Grosso do Sul, Brasil.

Rev Panam Infectol 2005;7(2):29-32

Recibido en 2/5/2005.
Aceptado para publicación en 16/6/2005.

Resumo
A associação do HIV com os vírus das hepatites B e C se constitui num evento comum na região estudada, considerando a importância da transmissão parenteral através do uso de drogas injetáveis. No grupo estudado, a média de idade foi de 37 anos (17 e 52), sendo evidenciada uma diferença significativa entre os gêneros masculino e feminino na associação HIV, HBV/HCV (p< 0,05). Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre a transmissão sangüínea e sexual (p >0,05). A associação HIV/HCV foi predominante, enquanto em 25% dos casos existia marcador de infecção para o HBV. A associação análogo nucleosídeo (NRTI) e não-análogo (NNRTI) foi utilizada em 61,5% dos casos. Efavirenz entre os não-análogos e Nelfinavir entre os inibidores da protease (IP) foram os mais prescritos. Setenta e oito (78,8%) dos pacientes estavam em tratamento anti-retroviral e 5,8% foram tratados da co-infecção HIV/HCV. Setenta e sete por cento (77%) dos co-infectados HIV/HCV eram genótipo 1 e os demais eram do tipo 3. No momento do diagnóstico, 41,2% dos casos tinham ALT variando entre 65-198 mg/dL. O CD4 após início do tratamento não demonstrou aumento superior a 25%, enquanto a carga viral teve uma queda em torno de 2 logs.

Conclusão: A possível interferência do HCV na evolução da infecção pelo HIV e na resposta ao tratamento anti-retroviral é compartilhada por alguns estudos, porém, existem controvérsias sobre a questão.

Palavras-chave: HIV/HCV/HBV, Aids, Hepatite B e C.

Abstract
The association of the HIV and the hepatitis B and C virus is commom in the studied region, considering the importance of the parenteral transmission through the use of injectable drugs. In the HIV associated HCV/HBV infection group, the average of age was 37 (17 and 52) years and the difference between masculine and feminine gender was significant (p< 0,05). The infection did not have significant difference between sanguineous and sexual transmission (p > 0,05). The association HIV/HCV was predominant, while 25% of the cases had infection marker for HBV. Analogous nucleosídeos (NRTI) and non analogous (NNRTI) has been used in 61,5%. Among the proteases inhibitors (PI), Nelfinavir it was more frequently used. Seventy eight percent (78%) was in anti-HIV treatment and 5,8% to HIV/HCV coinfection. Seventy seven percent (77%) of the HCV were genotype 1 and the others were genotype 3. The ALT range was 66-198 mg/dl in 41,2% of patients. The treatment produced on CD4 increase less than 25% and one viral load reduction near of 2 logs.

Conclusion: The possible interference of the HCV in coinfection HCV/HIV evolution and in the anti-retroviral treatment reply is shared by some studies,however, there are controversies about the question.

Key words: HIV/HCV/HBV; Aids; Hepatitis B and C.

Introdução
A infecção de vírus hepatotrópicos em associação com o HIV é freqüentemente encontrada, estando ligada com a forma comum de transmissão que estes vírus compartilham⁽¹⁾.

O vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) emergiu no Ocidente na década de 80, disseminando-se através da via parenteral e pela exposição sexual. Atualmente, a epidemia combina um aumento da sobrevida resultante da terapia anti-retroviral altamente ativa (HAART), com o surgimento de novos casos, sendo estimado que nos EUA a infecção chegue a um número próximo de 1 milhão de pessoas. Dados do Centro de Controle de Doenças CDC⁽²⁾ admitem que somente 50% destes infectados têm conhecimento de sua situação.

O vírus da hepatite C (HCV) se dissemina principalmente através da exposição parenteral, existindo uma variação da sua prevalência nas populações estudadas^(3-7). O HBV tem transmissão sexual predominante e o aumento de sua prevalência está diretamente relacionado com a elevação da idade. O vírus HIV infecta indivíduos e se espalha por todas as regiões do mundo, com destaque para os índices encontrados em populações do continente africano, em especial da região subsaariana⁽⁸⁾.

A hepatopatia produzida pelo HCV é a principal causa de morte nos EUA entre infectados pelo HIV⁽⁹⁾. O risco de Infecção pelo HIV por exposição sexual não aumenta com a co-infecção pelo HCV⁽¹⁰⁾. Na co-infecção com o HBV, a prevalência do HIV variou entre 10 e 15%⁽¹¹⁾. Dados do Eurosida demonstraram o aumento significativo na mortalidade por doença hepática nos pacientes com infecção crônica pelo HBV e infectados pelo HIV. De acordo com estes achados, o HBV não interfere na evolução para Aids ou na resposta viral e imune à terapia HAART⁽¹²⁾.

As estimativas para os EUA são que a co-infecção HCV/HIV esteja entre 15 e 30%, enquanto que entre os usuários de drogas injetáveis, estes valores chegam a 90%. Entre homens que fazem sexo com homens, os valores estariam entre 15 e 20%⁽¹³⁾. No continente europeu, pelos dados do EuroSida, a co-infecção HIV/HCV foi de 33%⁽¹⁴⁾.

Em São Paulo (Brasil), entre 1.457 pacientes HIV positivo, 17,7% eram também positivos para o HCV⁽¹⁵⁾.

A região noroeste do Estado de São Paulo e o Mato Grosso do Sul têm características epidemiológicas com algumas semelhanças, especialmente no que diz respeito à transmissão do HIV pelo uso de drogas injetáveis.

Campo Grande e Bauru ocupam a 22a e 34a posição entre os municípios com maior número de casos de Aids, notificados no período 1980-2004, respectivamente. A incidência foi de 30,4 e 45,3/100.000 habitantes no período 1993-2003, respectivamente⁽¹⁶⁾.

A cidade de Bauru está localizada na região central do Estado de São Paulo a 352 km da cidade de São Paulo, com uma população superior a 300 mil habitantes, sendo sede da Estrada de Ferro Noroeste do Brasil, que liga ambos os Estados e atinge a fronteira com a Bolívia.

Campo Grande é a capital do Estado de Mato Grosso do Sul, possui uma população superior a 650 mil habitantes. Está situada próxima à fronteira do Paraguai e Bolívia, países com os quais mantém intercâmbio comercial e cultural.

O presente trabalho objetiva analisar preliminarmente alguns aspectos relativos à associação do HIV com as hepatites virais B e C, nos serviços médicos já citados.

Metodologia
Trata-se de um estudo de casos, onde foram revisados 35 prontuários de pacientes com associação HIV e hepatites virais B e C em acompanhamento ambulatorial. Quatorze prontuários analisados pertencem ao setor de Moléstias Infecciosas da Secretaria de Higiene e Saúde de Bauru (SP) e 21 ao Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Foi estabelecida uma ficha padrão para a coleta de informações e que constava de dados demográficos, forma de aquisição, número de anos de diagnóstico, quantificação de linfócitos CD4, carga viral, medicação anti-retroviral utilizada, determinação da alanina aminotransferase (ALT). Para determinar a associação estatística entre variáveis foi utilizado o teste de Qui-quadrado e as diferenças foram consideradas significativas ao nível de p < 0,05.

Resultados
Foi observada uma predominância do gênero masculino na associação do HIV com as hepatites B e C. A idade média do grupo foi de 37 anos e o tempo de diagnóstico, em média, foi de 4 anos. A variação da contagem das células CD4 após início do tratamento foi menor que 25%, enquanto a queda na carga viral foi próxima de 2 logs., tomando como referência as medianas de antes e após o tratamento. O esquema terapêutico predominante foi a associação de 2 análogos nucleosí-deos (NRTI), mais um não-análogo (NNRTI). Em menor proporção foi utilizado o esquema 2NRTI mais um inibidor da protease (IP). Em 25,7% dos casos foram encontrados marcadores de infecção pelo HBV (HBsAg/anti-HBc). A presença do anti-HCV associado ao HIV foi de 97,1%, ocorrendo a predominância do genótipo 1 em valores acima de 75%. Mais de 40% (41,2%) dos casos tiveram ALT elevada, variando entre 66 e 198 mg/dl. Tabelas 1, 2 e 3.

Discussão
A associação entre os vírus das hepatites B e C com o HIV se constitui em mais um desafio para o clínico que os assiste. A disponibilidade de tratamentos mais efetivos para ambas as enfermidades estimula e desfia o infectologista a cada vez mais conhecer a questão.

Na nossa casuística, os resultados encontrados indicam uma diferença significativa da infecção entre homens e mulheres (p<0,05), com predomínio do gênero masculino, sendo uma característica concordante com estudos já realizados no Brasil^(17,18).

Identificou-se que na aquisição do HIV predominou a exposição sexual; porém, a transmissão parenteral foi expressiva, não havendo diferença estatisticamente significativa entre ambas (p>0,05).

Setenta e sete por cento (77%) dos co-infectados HIV/HCV eram genótipo 1 e os demais eram do tipo 3. Esta distribuição com predomínio do genótipo 1 é a mais freqüentemente encontrada no Brasil⁽¹⁹⁾.

Durante o tratamento, o aumento do CD4 foi em média inferior a 25%, denotando uma resposta imune aquém da esperada, enquanto a carga viral teve uma queda próxima de 2 logs.

Na co-infecção HCV/HIV foi observado por alguns autores que a resposta à terapia HAART sofre influência do HCV, com resultados inferiores, sobretudo da contagem de células CD4, quando comparados com o que ocorre nos pacientes sem co-infecção^(20,21). Na visão de alguns, o HCV teria um comportamento de infecção oportunística⁽²²⁾. Apesar destas evidências, não há concordância entre os pesquisadores sobre possível impacto do HCV na evolução da doença pelo HIV^(23,24).

No grupo analisado, 78,8% dos pacientes estavam em tratamento anti-retroviral e em 5,8% dos casos o tratamento foi concomitante para HCV. Quando do diagnóstico, 41,2% dos pacientes apresentavam níveis da ALT que variavam entre 65 a 198 mg/dL. Na casuística de Mendes-Corrêa, relativa a pacientes atendidos na cidade de São Paulo (BR), 89,2% apresentavam níveis de ALT muito elevados⁽¹⁵⁾.

Os esquemas de tratamento se basearam na associação análogo (NRTI) e não-análogo nucleosídeo (NNRTI) ou associação com inibidores de protease (IP), seguindo as recomendações do Consenso Brasileiro vigente e que foram recentemente modificadas.

Em conclusão, nesta avaliação preliminar, nossos resultados demonstram que a resposta de CD4 foi aquém do desejável e a queda da carga viral esteve próxima de 2 logs, quando comparadas pelas medianas. Estes achados encontram respaldo na literatura, mas existem controvérsias quanto a esta possível influência do HCV no curso da infecção pelo HIV.

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