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Análisis de episodios de sepsis en una unidad de cuidados intensivos neonatal Analysis of sepsis episodes in one neonatal intensive care unit |
| María Espino Hernández1 María Julia Couto Ramos2 Nidia Rojas Hernández3 Niurka Fiol Ferrer4 Marta Torriente Crespo5 1 Licenciada en Bioquímica, Master en Microbiología Clínica, Profesor Auxiliar e Investigador Agregado. Departamento de Agentes Biológicos, Escuela LatinoAmericana de Medicina, Ciudad de la Habana, Cuba. 2 Médico Especialista de 1er Grado en Neonatología. Departamento de Neonatología, Hospital Ginecobstétrico “América Arias”, Ciudad de la Habana, Cuba. 3 Licenciada en Microbiología, Dra. en Ciencias Biológicas, Profesor e Investigador Titular. Departamento de Microbiología, Facultad de Biología, Universidad de la Habana, Ciudad de la Habana, Cuba. 4 Licenciada en Biología, Especialista A en Microbiología. Departamento de Microbiología, Hospital Ginecobstétrico “América Arias”, Ciudad de la Habana, Cuba. 5 Médico Especialista de 1er Grado en Microbiología. Departamento de Microbio-logía, Hospital Ginecobstétrico “América Arias”, Ciudad de la Habana, Cuba. Rev Panam Infectol 2005;7(2):22-28 Recibido en 26/11/2004. Aceptado para publicación en 20/3/2005. |
Resumen Se realizó un estudio retrospectivo de los casos sépticos ocurridos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) del Hospital Ginecobstétrico “América Arias” durante el período de Enero de 1996 a Diciembre de 2000 con el objetivo de analizar la incidencia de antecedentes maternos y parámetros propios del recién nacido como posibles factores de riesgo para la sepsis, los agentes causales más frecuentes y la mortalidad asociada. Durante este tiempo se produjeron 244 episodios de septicemia (15.1/1000 nacidos vivos) en 229 pacientes (14.1/1000 nacidos vivos) y la mortalidad asociada fue del 10%. Las principales causas de ingreso a la UCIN asociadas a la sepsis fueron la asfixia y la prematuridad y el bajo peso. Predominó la sepsis de inicio precoz sobre la tardía. Los principales antecedentes relacionados con la sepsis precoz fueron el líquido amniótico meconial caliente y/o fétido y la ruptura prematura de las membranas (RPM). Las principales bacterias aisladas fueron los cocos grampositivos representados por el género Staphylococcus (66.3% del total de aislamientos) mientras que las bacterias gramnegativas constituyeron la principal causa de muerte. Estafilococo coagulasa negativa tuvo una alta incidencia como microorganismo causante de sepsis precoz en particular en recién nacidos con buen peso y con antecedentes de RPM y líquido amniótico meconial. La sepsis tardía estuvo principalmente relacionada con el uso de catéteres y la ventilación mecánica. Palabras clave: Septicemia neonatal, Sepsis nosocomial, Estafilococo coagulasa negativa, Sepsis precoz, Sepsis tardía, Factores predisponentes. Abstract A five year period (January 1996 to December 2000) retrospective study of 229 neonates with clinical documented diagnosis of neonatal sepsis was undertaken at “America Arias” Hospital. The purpose of the present communication was to analyse probable relationship to maternal and neonatal predisposing factors to sepsis, aetiological pathogens and outcome. During the study period, 244 cases of septicaemia (15.1/1000 livebirth) were documented in 229 infants (14.1/1000 livebirth) and the mortality associated was 10%. The main causes of the total septic patients admitted to the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) were the asphyxia and the prematurity and low birth weight. The incidence of early onset sepsis was greater than the late onset. The hot or fetid meconic fluid, the prolonged rupture of membranes (PRM) were the principal maternal records found. The predominant organisms isolated were the Staphylococcus species (66.3%) and the gram negative bacteria were the main causes of death. Coagulase negative Staphylococcus had a higher incidence in the early onset sepsis in the newborns with good weight, PRM and meconic amniotic fluid. The late onset sepsis was related with indwelling venous catheters and supportive measures (ventilation). Key words: Neonatal septicaemia, Nosocomial septicaemia, Coagulase negative Staphylococcus, Late onset sepsis, Early onset sepsis, Predisposing factors. Introducción La septicemia neonatal, ya sea en el período precoz o tardío posterior al nacimiento, es una de las principales causas de muerte de los recién nacidos en todo el mundo y por consiguiente uno de los factores que más contribuye a elevar este indicador(1,2). Las maniobras terapéuticas a las que son sometidos algunos neonatos, ya sea en el momento del nacimiento o cuando éstos requieren de cuidados especiales, suelen ser en su mayoría invasoras, condición ésta que aparejada a las capacidades defensivas prácticamente inexistentes en esta edad de la vida, condiciona en no pocas ocasiones el establecimiento de cuadros infecciosos muy severos causados por gérmenes de origen hospitalario altamente resistentes a la mayoría de los antibióticos(2,3). Se asocia comúnmente a la septicemia la prematuridad, el fallo cardíaco, el fallo renal, la enteritis necrosante, la hipoxia y la hemorragia intraventricular, entre otras y son los signos iniciales de los procesos ligeros e inespecíficos(1,2). Aunque las cifras de mortalidad infantil en Cuba son bajas, 5.8/1000 nacidos vivos (Informe del Departamento de Estadística Nacional del Ministerio de Salud Pública, 2005), la septicemia neonatal no ha dejado de ser un fenómeno frecuente en la mayoría de los hospitales ginecobstétricos, tal es el caso del Hospital “América Arias” uno de los más importantes y concurridos de la capital. Para enfrentar la sepsis neonatal se requiere de un análisis de los posibles factores que la condicionan, propósito principal que sustentó este estudio. En tal sentido, se describe la incidencia de antecedentes maternos y parámetros propios del recién nacido como posibles factores de riesgo, los signos y síntomas clínicos principalmente observados en los pacientes sépticos, la etiología de la sepsis y la mortalidad asociada. Pacientes y Métodos Se realizó un estudio retrospectivo de los casos sépticos ocurridos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) del Hospital Docente Ginecobstétrico “América Arias” de Ciudad de la Habana en el período comprendido desde Enero de 1996 a Diciembre de 2000. La muestra analizada estuvo constituida por todos los recién nacidos con diagnóstico de septicemia avalada por estudios microbiológicos (cultivos de sangre positivos). Para el estudio fueron extraídos de las Historias Clínicas materno-obstétricas los siguientes datos: - Antecedentes maternos: edad gestacional, tipo de parto, presencia de fiebre intraparto, sepsis urinaria en el último trimestre del embarazo, presencia de sepsis vaginal en el momento del parto, características del líquido amniótico, sufrimiento fetal agudo y antecedentes de corioamnionitis. - Datos del recién nacido: peso al nacimiento, sexo, diagnóstico clínico al ingreso en la UCIN, edad de inicio de la sepsis, signos y síntomas clínicos asociados, resultados hematológicos, evolución y diagnóstico final. El diagnóstico se realizó teniendo en cuenta dos criterios fundamentales: Criterios de inclusión 1. La presencia de evidencias clínicas en el neonato sugestivas de sepsis tales como inestabilidad en la regulación de la temperatura, ictericia, dificultades en la alimentación, trastornos de la perfusión periférica y dificultad respiratoria entre otras. 2. La obtención de un cultivo de un microorganismo único a partir de una o más muestras de sangre del paciente colectadas en frascos de hemocultivo bajo estrictas condiciones de asepsia. Criterios de exclusión 1. No cumplimiento de alguno de los requisitos antes expuestos. Sepsis precoz se consideró cuando su aparición ocurrió en las primeras 72 horas tras el nacimiento y sepsis tardía posterior a ese momento(1). Las muestras de sangre para cultivo, una, o dos siempre que fue posible, fueron extraídas de venas periféricas y previa desinfección de la zona a puncionar guardando estrictas condiciones de asepsia y antes de la aplicación del tratamiento antimicrobiano. Un volumen de 0,5 a 1,5 ml de sangre fue inoculado en un frasco conteniendo 15 ml de caldo corazón destinado para estos fines. La primera resiembra a placas de Agar Sangre se realizó entre las primeras 12 a 18 horas de incubación del primocultivo a 36 ± 1°C y se procedió posteriormente según las normativas para el diagnóstico convencional establecidas(4). Aquellos cultivos en los que se obtuvo un germen como única bacteria en el primer subcultivo, fueron considerados positivos para ese agente. Para considerar a estafilococo coagulasa negativa como patógeno se tuvo en cuenta la obtención de igual microorganismo en las muestras duplicadas y la capacidad por el agente para producir biopelícula (slime). Otros gérmenes grampositivos y gramnegativos de hábitat habitualmente saprofito, aislados en subcultivos posteriores a la primera resiembra, se consideraron como posibles contaminantes y no fueron tomados en cuenta; en estos casos la muestra fue repetida. Para apoyar el diagnóstico los exámenes hematológicos realizados fueron: conteo de neutrófilos, conteo de células inmaduras contra totales (índice I/T) y conteo de plaquetas. El análisis de los resultados se realizó a través de cálculos de riesgo y mediante la prueba de Chi-cuadrado de la estadística no paramétrica para tablas de contingencia y para series de valores de una variable. Los datos fueron procesados por el programa SPSS para Windows, versión 10.0.6. Resultados Durante los 5 años del período analizado (Enero de 1996 a Diciembre de 2000) se produjeron en la institución 16.085 nacimientos, 2.948 de los cuales (18.3%) ingresaron a la UCIN. Durante este tiempo se confirmaron 244 episodios de septicemia (15.1/1000 nacidos vivos) en 229 pacientes (14.2/1.000 nacidos vivos) y la mortalidad asociada fue del 10%. Las principal causa de ingreso a la UCIN fue la prematuridad y el bajo peso seguida por la dificultad respiratoria, mientras que la asfixia fue la principal asociada a la sepsis con exclusión del grupo de pacientes que al ingreso fueron diagnosticados como posibles sépticos (tabla 1).  De los recién nacidos sépticos 147 fueron varones (64.2%) y 82 hembras (35.8%); la edad gestacional fue 37 semanas en 141 pacientes (61.6%) y < 37 semanas en 88 (38.4 %); 122 tuvieron peso 2.500 gramos (53.3%), 94 pesaron de 1.500 a 2.500 gramos (41%) y 13 < 1.500 gramos (5.7%). Se produjeron 125 nacimientos por parto vaginal (54.6%), 20 fueron partos vaginales instrumentados (8.7%) y 84 cesáreas (36.7%). Los signos y síntomas clínicos observados en los pacientes se presentan en la tabla 2.  En los exámenes hematológicos realizados se constataron alteraciones en 85 de los casos (37.1%); neutrofilia se diagnosticó en 45 (52.9) pacientes y neutropenia en 40 (47%); acompañando a estas alteraciones se observó variación en el índice de células inmaduras contra totales (Índice I/T) y trombopenia en 13 pacientes (15.3%). La presencia de granulaciones tóxicas en los estudios de sangre periférica se registró en 66 de los exámenes hematológicos alterados para un 77.6%. Del total de 244 episodios de septicemia, 155 fueron precoces y 89 tardíos. La infección del torrente circulatorio fue la más común (163 casos para el 66.8%) y le siguió en orden la bronconeumonía (77 casos para el 31.6%). Se diagnosticaron 2 meningoencefalitis ambas connatales (0.8%), 1 caso de enteritis necrosante y 1 caso de osteomielitis, ambas adquiridas en la UCIN que representaron el 0.4% respectivamente, patologías éstas asociadas también a procesos sépticos. Los principales microorganismos aislados fueron las bacterias grampositivas con predominio de las especies del género Staphylococcus (66.3% del total de aislamientos). Pseudomonas sp. y otros bacilos no fermentadores (sin identificar) así como Enterobacter sp. fueron los principales aislados dentro del grupo de las bacterias gramnegativas. La tabla 3 describe la etiología de la sepsis y la mortalidad asociada. Del total de 155 pacientes infectados en el período precoz en 99 (63.9%) se identificó al menos uno de los factores de riesgo citados en la tabla 4.   En 51 recién nacidos con sepsis precoz, el microorganismo aislado fue estafilococo coagulasa negativa y en 40 (78.4%) se observaron factores de riesgo. La tabla 5 describe estos datos estratificados por grupos según el peso de los recién nacidos.  En 75 recién nacidos del total de 89 con sepsis tardía, se encontraron factores de riesgo; 59 (66.3%) estaban sometidos a ventilación mecánica o tenían colocado un catéter venoso y 16 pacientes (18.0%) presentaron lesiones en la piel u otro foco infeccioso localizado. En 14 casos (15.7%) no se pudo constatar la presencia de una posible puerta de entrada para los agentes infectantes. En la tabla 6 se presentan los pacientes fallecidos en el periodo analizado, según el peso y el momento de inicio del proceso infeccioso.  Discusión El Hospital Ginecobstétrico “América Arias” es uno de los mayores de estas características con que cuenta la Ciudad de la Habana. Posee alrededor de 270 camas y tiene a su cargo la atención de tres Municipios muy poblados. En este hospital anualmente se producen entre 3.200 y 3.500 nacimientos. Aunque la frecuencia de sepsis encontrada en este estudio fue superior a la reportada en los informes consultados, sí guarda relación con el índice de mortalidad que es incluso inferior a la reportada por otros países que muestran indicadores por encima del 15%(3,5,6,7). Se ha planteado por diferentes autores que la prematuridad y el bajo peso constituye la principal causa de ingreso al servicio de cuidados intensivos así como la principal vinculada a la sepsis(8,9). En este estudio se encontró diferencia estadística significativa entre la asfixia y las causas restantes de ingreso que conllevaron a sepsis (p< 0,001), dicho diagnóstico constituyó la causa de ingreso de mayor riesgo seguido por la prematuridad y el bajo peso; no obstante, hay que tener en cuenta que algunos niños con bajo peso al nacer ingresaron al servicio por otras causas diferentes a ésta y también presentaron sepsis. Se señalan en la literatura consultada como signos y síntomas clínicos de sepsis más frecuentes en el recién nacido, la dificultad respiratoria, la distermia, la apnea, bradicardia, detención en la curva de peso y dificultades en la alimentación, entre otros(9,10). En este estudio, los signos y síntomas clínicos observados se caracterizaron por su variedad e inespecificidad. Coincide con lo expresado por otros autores la dificultad respiratoria (62.3%) como el principal signo asociado a la sepsis. En el 55.7% de los pacientes se observó ictericia asociada inicialmente a causas fisiológicas que luego adquirió un tinte de aspecto “terroso” o “sucio”. Especial relevancia tuvieron también la cianosis observada en el 49.1% de los casos, la distermia (42.6%) y el livedo reticularis asociado al 29.9% de los pacientes. De acuerdo a lo informado en los últimos años, existe una fuerte tendencia a la disminución de la sepsis de inicio precoz paralelamente a un incremento sustancial de la sepsis de inicio tardío(3,11). Esto se explica por la introducción en la práctica clínica de la antibioticoterapia prenatal preventiva de la septicemia por Estreptococo grupo B en gestantes con ruptura prematura de las membranas (RPM) posterior a las 35 semanas y por la larga estadía dentro del servicio de los recién nacidos con muy bajo peso, donde tienen que permanecer por largo tiempo sometidos al contacto directo con el ambiente hospitalario(11,12,13). En este estudio la sepsis precoz fue superior a la tardía y en ambas los principales agentes aislados fueron Staphylococcus aureus y estafilococo coagulasa negativa. En el período durante el que transcurrió una parte importante de esta investigación no se aplicaba en nuestro medio la terapia prenatal para la prevención de la sepsis precoz por Estreptococo Grupo B para el que además, como se puede apreciar en la tabla 3 (Estreptococo ß-hemolítico), el número de aislamientos en los 5 años de estudio fue bastante bajo y este pudiera ser uno de los motivos de la alta frecuencia para la sepsis precoz. Como se observa en la tabla 4, los principales factores de riesgo asociados a la sepsis precoz fueron el líquido amniótico meconial, la RPM y el sufrimiento fetal agudo coincidiendo con lo informado en la literatura(14,15). La frecuencia de aislamiento, encontrada en este estudio, para estafilococo coagulasa negativa y S. aureus como agentes causales de sepsis precoz, resultan algo elevadas atendiendo a lo comúnmente informado en Europa y otros países(3,5,14,15). No obstante, resultados de informes correspondientes a nuestra área geográfica coinciden con el nuestro, lo que demuestra una vez más la gran variabilidad en la incidencia de los agentes involucrados en la etiología de la sepsis(6,7). Si bien el papel de S. aureus como patógeno es totalmente claro, siempre nos mostramos escépticos a la hora de responsabilizar a estafilococo coagulasa negativa con la causa de un proceso séptico de inicio precoz, a pesar de haberse fundamentado desde hace algunos años, el posible papel patógeno de estas cepas vinculado, entre otras razones, a la producción de la delta-toxina(16,17). Es necesario tener en cuenta que la presencia de este agente en el canal del parto debe inducir a considerarlo también como una bacteria de posible transmisión vertical; sin embargo, no podemos olvidar que la sepsis por este microorganismo en este periodo, también puede deberse a fallas en el cumplimiento de las normas de asepsia por el personal encargado de la atención directa al recién nacido en la ejecución de técnicas tales como la aspiración de secreciones intratraqueales y a través de sondas nasogástricas en el momento inmediato posterior al nacimiento, prácticas éstas comunes en particular ante la evidencia de líquido amniótico meconial y sufrimiento fetal agudo. La instalación de catéteres, intubación traqueal y extracción de muestras entre otras prácticas desde el momento del nacimiento, también pueden constituir elementos de contaminación. Como se observa en la tabla 5, el 35.3% de estos recién nacidos presentaron como factores de riesgo líquido amniótico meconial, acompañado el 7.8% de los casos, de sufrimiento fetal agudo mientras que el 47% tenían RPM, elementos éstos que fueron identificados como los principales factores predisponentes para la sepsis precoz. Si consideramos que 36 del total de estos niños contaban con buen peso al nacer y que en general, en el 70.6 % de los pacientes los signos y síntomas clínicos del proceso infeccioso se iniciaron pasadas las primeras 24 horas, pudiera ser probable que la causa de la sepsis se deba en algunos casos a transgresiones de las medidas de asepsia durante la ejecución de las diferentes técnicas en el momento inmediato posterior al nacimiento. Sin embargo, también hay que considerar que más del 50% de los nacimientos fueron partos vaginales algunos de ellos con demora del período expulsivo o que requirieron de instrumentación, lo que nos llevaría entonces a pensar en la posibilidad de infección a través del canal del parto. En este trabajo el 55% de la sepsis de inicio tardío estuvo relacionada con estafilococo coagulasa negativa, coincidiendo así con lo reportado en la actualidad(8,16,18). En 14 de estos pacientes no se encontraron antecedentes que justificaran el cuadro séptico, no obstante, se conoce que la colonización excesiva en sitios específicos del huésped por este microorganismo puede conllevar al desencadenamiento de un proceso infeccioso de estas características(9,13). En este estudio se demostró que las bacterias gramnegativas, a pesar de jugar un papel secundario en la etiología de la sepsis, constituyeron la principal causa de muerte, hallazgo éste que contrasta con la baja mortalidad vinculada a la septicemia por las especies de estafilococos y otros grampositivos coincidiendo con otros informes(19,20,21,22). Se encontró además, que no había diferencia estadística significativa para el suceso de fallecer según el peso al nacimiento y el momento de inicio del proceso infeccioso (p = 0.51). Es de interés señalar aquí que los estudios hematológicos utilizados como apoyo para el diagnóstico no fueron útiles dado que el número de pruebas que resultaron alteradas en correspondencia con el diagnóstico clínico de la sepsis fue muy bajo. Este hallazgo demuestra una vez más la poca sensibilidad de los parámetros empleados, pruebas éstas en las que además de influir en gran medida la pobre respuesta inmunológica del hospedero, también influye la pericia del técnico a cargo en el laboratorio(23). La determinación de otros factores propios de la fase reactante aguda tales como la Proteína C Reactiva y el Factor de Necrosis Tumoral han mostrado tener mucha mayor sensibilidad y especificidad(23,24). Referencias 1. Stoll BJ, Holman RC, Schuchat A. Decline in sepsis-associated neonatal and infant deaths in the United States, 1979 trough 1994. Pediatrics 1998;2:18. 2. Yurdakok M. Antibiotic use in neonatal sepsis. Turk J Pediatr 1998;40:17-33. 3. Rodríguez JC, Fraga JM, García RC, Fernández LJR, Martínez IC. Sepsis neonatal: indicadores epidemiológicos en relación con el peso del recién nacido y el tiempo de hospitalización. An Esp Pediatr 1998;48:401-08. 4. Lennette EH, Ballows A, Housler WWJ and Shadomy HJ. 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Km 3 Carretera Panamericana, Santa Fé, Playa, Ciudad de la Habana, Cuba. e-mail: mespino@elacm.sld.cu |