Revista Panamericana de Infectología

ARTÍCULO ORIGINAL / ARTIGO ORIGINAL

Infecção em pacientes com cateter temporário
duplo-lúmen para a hemodiálise

Infection in patient with temporary double-lumen catheter
for hemodialysis

Viviane Ferreira¹
Denise de Andrade²
Claudia Benedita dos Santos³
Miguel Moysés Neto⁴

¹Mestre em Enfermagem, Especialista em Educação em Saúde e em Nefrologia, Enfermeira do Centro de Terapia Intensiva Adulto HCFMRP/ USP/ UE, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.
²Professora Doutora junto ao Departamento de Enfermagem Geral e Especia-lizada da EERP/USP. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.
³Professora Doutora junto ao Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da EERP/USP. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.
⁴Médico Assistente do Departamento de Nefrologia do HCFMRP-USP. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.

Rev Panam Infectol 2005;7(2):16-21

Recibido en 1/4/2005.
Aceptado para publicación 13/5/2005.

Resumo

As complicações infecciosas em pacientes com insuficiência renal crônica submetidos ao tratamento hemodialítico representam desafios importantes para os profissionais da saúde. A variabilidade de fatores de risco que predispõem a essas complicações têm sido, freqüentemente, investigada na literatura científica. Nesse sentido, objetivou-se identificar a freqüência das infecções em pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à hemodiálise ambulatorial por meio do cateter temporário duplo-lúmen. Estudo descritivo de segmento que avaliou prospectivamente os pacientes da implantação do cateter até sua retirada definitiva. Realizou-se entrevista, avaliação clínica e de prontuários. Foi elaborado banco de dados utilizando-se o Microsoft Excel mediante dupla digitação e exportados para o programa Software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 10.0. Dos 64 pacientes avaliados, 38 (59,4%) eram do sexo masculino, 35 (54,7%) implantaram o cateter devido à necessidade imediata do tratamento. Totalizaram-se no período 145 cateteres, variando 1 a 7 implantes por pacientes, 98 (67,6%) na veia jugular interna direita. A permanência média dos cateteres foi de 30 dias, 27 (42,2%) tiveram a infecção do sítio de inserção do cateter com média de 26 dias para sua ocorrência, e das 61 amostras de hemocultura, 30 (49%) foram positivas e o Staphylococcus aureus foi o microrganismo mais isolado, com média de 34 dias para a ocorrência. Estudos desta natureza têm sua relevância, considerando que estampam a realidade e a necessidade da vigilância dos fatores de risco da infecção, para posteriormente implementar medidas de prevenção e controle.

Palavras-chave: Insuficiência renal crônica, diálise renal, cateteres implantáveis, infecção.

Abstract

Complications in chronic renal insufficiency patients under dialysis treatment represent important challenges to health professionals. The variety of risk factors predisposing towards these complications have frequently been discussed in scientific literature. Thus, this study aimed to characterize and describe the clinical evolution of chronic renal insufficiency patients under hemodialysis treatment by means of a temporary double-lumen catheter. A segment research prospectively studied patients from the moment the catheter was inserted until its final withdrawal. A period of six consecutive months, from July to December 2003, was considered to determine the group of patients to be studied. Thus, after ethical approval, data were collected through interviews, clinical exams and patient record evaluation. For the result analysis, the variables were coded in a database through double data entry in Microsoft Excel and Software Statistical Package Social Sciences, version 10.0 was used for statistical analysis. 38 (59.4%) of the 64 patients were men, and 35 (54.7%) inserted the catheter due to the need for immediate hemodialysis treatment. 145 catheters were inserted during the period, 29 (45.3%) of which were single implants and the right internal jugular vein was the access in 98 cases (67.6%). Average catheter permanence time was 30 days. Catheters were substituted in 40 cases (27.6%) due to fever. The most frequent local complication was inadequate functioning in 41 (64%) cases, with an average occurrence of 26 days, while the most frequent systemic complication was fever in 24 cases (37.5%), with an average occurrence of 34 days. Infection of the insertion site occurred in 27 (42.2%) cases and 30 (49%) cases de blood cultures. Staphylococcus aureus was the most frequently isolated microorganism in 10 (33.4%) with an average occurrence of 34 days. 45 (70.4%) final catheter withdrawals were due to arterio-venous fistula puncture. Studies of this nature have relevance considering that it prints the reality and the need of the surveillance of the factors of risk of the infection, for later, to implement prevention measures and control.

Key words: Chronic renal insufficiency, renal dialysis, implantable catheters, ambulatory care institution.

Introdução

O tratamento da insuficiência renal representa um problema de saúde pública de grande magnitude e relevância, especialmente, quando se reconhece sua complexidade, seus riscos, sua diversidade de opções e o seu custo. No geral, os tratamentos têm oferecido resultados efetivos na expectativa e qualidade de vida, bem como na redução das co-morbidades dos portadores de IRC⁽¹⁾.

Ao longo das últimas décadas na área da nefrologia tem-se observado um acentuado desenvolvimento de novos biomateriais e tecnologias, com repercussão direta no tratamento das pessoas portadoras de insuficiência renal crônica (IRC).

A obtenção de uma via de acesso à circulação sangüínea, utilização de materiais e equipamentos adequados, disponibilidade de profissionais especializados, contribui sobremaneira para o sucesso da hemodiálise. Por sua vez, a associação ou a obtenção desses requisitos tem gerado alto custo operacional da hemodiálise, considerando a sua elevada complexidade tecnológica⁽²⁾.

Atualmente, estima-se que 13% dos pacientes com insuficiência renal são regularmente tratados com cateteres de uso temporário ou permanente⁽³⁾.

A utilização do cateter temporário duplo-lúmen (CTDL), também denominado de cateter venoso não tunelizado, trouxe benefícios diversos, como: praticidade, rapidez na implantação permitindo seu uso imediato, é indolor durante a sessão de hemodiálise, produz baixa resistência venosa, sua retirada é rápida e fácil. Todavia, o baixo fluxo sangüíneo e a ineficiência na hemodiálise podem estar associados à localização inadequada da ponta do cateter ou ao déficit da circulação central. Outros agravos que podem ocorrer em conseqüência do uso do cateter são risco de infecção e de trombose^(4,5).

As infecções associadas ao cateter correspondem a 20% de todas as complicações dos acessos vasculares; sua incidência é alta e grave, levando a retirada temporária desse acesso⁽⁶⁾.

Cabe destacar que a literatura é vasta de resultados de pesquisa que mostram altos índices de infecção associados ou não ao cateter em pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento hemodialítico. Neste sentido, a prática assistencial no serviço de terapia renal deve estar apoiada em um conjunto de atividades criteriosamente estabelecidas, entre elas a vigilância epidemiológica dessas infecções.

O objetivo desta investigação foi avaliar a ocorrência de infecções em pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à hemodiálise ambulatorial por meio do cateter temporário duplo-lúmen.

Metodologia

A trajetória metodológica delineada para o alcance do objetivo proposto está subsidiada no estudo prospectivo ou de segmento. O estudo foi desenvolvido em uma Clínica de Nefrologia, situada no interior paulista. O grupo estudado correspondeu a pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) submetidos ao tratamento hemodialítico por meio do cateter temporário duplo-lúmen (CTDL) que aceitaram participar do estudo e implantaram o referido cateter no período preestabelecido de 1° de julho de 2003 a 31 de dezembro de 2003. Assim, para a inclusão no estudo estabeleceu-se um período de seis meses consecutivos. Os dados foram coletados por meio de entrevista, avaliação clínica e de prontuários. Cabe esclarecer que o grupo de pacientes selecionados foi avaliado da implantação até a remoção definitiva do cateter.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em seres humanos. Os pacientes foram esclarecidos quanto ao estudo, objetivos, sigilo da sua identidade, bem como a garantia da liberdade de abandonar a pesquisa a qualquer momento. Acresce-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido concedido na sua participação de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde⁽⁷⁾.

Para a análise dos resultados, realizou-se a codificação apropriada de cada uma das variáveis contidas no instrumento de coleta de dados e elaborou-se um banco de dados por meio do programa Microsoft Excel. Após a validação dos dados mediante dupla digitação, os resultados foram exportados para o programa Software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 10.0 para análise estatística.

Resultados

O grupo estudado correspondeu a 64 pacientes portadores de IRC em tratamento hemodialítico por meio do CTDL. Assim, cada paciente foi observado em média 27 vezes no período preestabelecido.

Os dados biográficos relativos ao sexo apontam que 38 (59,4%) são do sexo masculino. Em relação à idade, observamos uma variação de 16 a 86 anos, com média de 56,7 anos, desvio padrão de 14,9, mediana de 57,5, 1º e 3º quartis iguais a 48 e 67,2. Dos pacientes, 21 (32,8%) estão na faixa etária de 60 a 70 anos, seguidos por 13 (20,3%) de 50 a 60 anos de idade.

Quanto ao nível de escolaridade, 34 (53,1%) pacientes possuíam apenas o ensino básico completo ou incompleto e 11 (17,2%) eram analfabetos.

A indicação mais freqüente para o uso do CTDL foi 35 (54,7%) à necessidade do tratamento imediato, seguindo-se 20 (31,2%) com perda da fístula arteriovenosa e 9 (14,1%) aguardando a maturação ou confecção da (FAV).

Foram implantados 145 cateteres nos 64 pacientes, sendo que 29 (45,3%) tiveram implante único, seguidos de 17 (26,6%) com dois implantes, 13 (20,3 %) de quatro a sete e 5 (7,8%) três implantes. As veias jugulares internas direitas e esquerdas foram os acessos mais utilizados, o que correspondeu a 127 (87,6%) dos implantes, seguidos de 10 (6,9%) na veia subclávia interna direita, 5 (3,4%) femural e 3 (2,1%) na subclávia interna esquerda. O tempo de permanência dos 145 utilizados foi em média 30 dias, com 19 de mediana.

Na tabela 1 tem-se a distribuição dos casos de infecção avaliados neste estudo.

A infecção do sítio de inserção do cateter ocorreu em 27 (42,2%), dos pacientes com média de dias de uso de 26 para o aparecimento dos sinais e, em 30 (49%), foi a infecção da corrente sangüínea associada ao cateter, com média de dias de 34.

Do grupo estudado colheram-se 61 amostras de hemocultura, com 30 (49%) resultados positivos.

A tabela 2 identifica os microrganismos isolados nas hemoculturas.

As bactérias Gram-positivas foram as mais isoladas nas hemoculturas, sendo o Staphylococcus aureus em 10 (33,4%), seguido de 8 (26,7%) Staphylococcus coagulase-negativo, e os demais apresentaram incidência inferior.

Discussão

Verificamos que 38 (59,4%) pacientes com insuficiência renal crônica avaliados eram do sexo masculino. A predominância do sexo masculino nos portadores de IRC evidenciada neste estudo corrobora a literatura nacional e internacional^(8,9,10).

Acresce-se o inquérito epidemiológico brasileiro, que evidenciou que 52% das pessoas com IRC eram do sexo masculino⁽¹¹⁾.

O nível de escolaridade evidenciado neste estudo ficou caracterizado em sua maioria como semi-analfabeto e analfabeto, o que retrata, sem dúvida, a situação nacional em termos de acesso à educação. Em outras palavras, ainda é preocupante o nível cultural e socioeconômico da população brasileira, ou seja, com restrito e decadente acesso ao ensino fundamental, o que acarreta, inquestionavelmente, um execrável nível de informação.

O CTDL é uma via de acesso provisório (temporário) quando o paciente não apresenta acesso vascular definitivo como a FAV. Em nosso estudo, identificou-se que é expressivo o número de urgências para iniciar o tratamento de hemodiálise, e esse fato levou os nefrologistas a implantarem o CTDL como acesso temporário.

Na inserção do CTDL são utilizadas preferencialmente as veias jugulares, subclávias e femurais, respectivamente, o que foi evidenciado no estudo. O National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Iniciative (NFK-DOQI) recomenda como local de punção de primeira escolha para o implante a veia jugular interna^(12,13,14).

Observou-se que o tempo médio de permanência desses cateteres foi de 30 dias, o que excedeu ao recomendado pelo NFK-DOQI⁽¹²⁾ e pelo Centers for Disease Control (CDC), bem como a normatização nacional. Na literatura científica nacional e internacional está descrito que o cateter temporário duplo-lúmen para hemodiálise deve ser mantido até 5 dias na veia femural, 21 dias nas veias jugulares e subclávias.

Neste estudo foi evidenciado alto índice de infecção: 27 (42,2%) no sítio de inserção do cateter e 30 (49 %) da corrente sangüínea.

Cabe ressaltar que a infecção é a segunda causa de morte entre pacientes com insuficiência renal, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares. Muitas dessas infecções estão associadas ao acesso vascular, principalmente o cateter temporário duplo-lúmen^{(14,15,16,17)}.

É citado que um dos fatores de risco para infecção no local de inserção do CTDL é a permanência excessiva e sua manipulação de desconectar e conectar os protetores do cateter de 2 a 3 vezes na semana para a hemodiálise. Por isso são indicados e enfatizados os cuidados rigorosos de assepsia para quebrar a cadeia de infecção cruzada^(18,19,20).

As complicações infecciosas são comuns nos acessos vasculares de pacientes submetidos à hemodiálise. Há controvérsias sobre a fonte responsável pela colonização do cateter temporário duplo-lúmen. Alguns autores apontam que a pele ao redor do cateter é a mais importante fonte de infecção, outros defendem que a conexão do cateter é mais importante, ou seja, a contaminação intraluminal. Outras fontes potenciais de contaminação intraluminal podem ser as mãos dos profissionais da saúde, que manipulam a conexão do cateter no processo do tratamento. Adicionam-se outras possíveis causas, como o local de inserção do cateter, número de hospitalização, nível de albumina, infecção por HIV, idade, diabetes mellitus, que são favoráveis para a infecção^{(15,17, 21)}.

Complicações infecciosas do acesso vascular são fontes principais de morbidez e mortalidade entre os pacientes em hemodiálise. Segundo estudos, em cerca de 48 a 73% de todas as bacteremias que ocorrem no tratamento, o CTDL é o principal responsável por essas complicações⁽²²⁾.

É significativo o número de pacientes em tratamento hemodialítico por meio do cateter temporário duplo-lúmen que apresentam infecção e necessitam de internação hospitalar^{(18,23,24,25)}.

Diferentes estudos relacionados a bacteremia em pacientes com CTDL apontaram que é significativa a presença de Staphylococcus aureus nos resultados de hemoculturas, bem como nas culturas de ponta de cateter^(26,27).

Autores relatam que freqüentemente as bacteremias em pacientes de hemodiálise estão relacionadas à infecção do acesso vascular, podendo evoluir para pneumonias adquiridas pela via hematogênica. Os germes mais freqüentes são o Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis e outras bactérias Gram-negativas⁽²⁸⁾.

A temática infecção é ampla, complexa e remete à reflexão de aspectos básicos, como a higienização das mãos.

A transmissão de microrganismos pelas mãos da equipe de saúde é a mais importante via para as infecções exógenas, considerando que o patógeno é introduzido em um local suscetível, principalmente por meio de um procedimento invasivo.

O reconhecimento da seriedade das complicações tem levado os profissionais a planejar as medidas de prevenção e controle, especialmente da infecção.

Outra preocupação se refere ao tipo de curativo realizado na inserção do cateter; estes devem ser inspecionados diariamente e trocados sempre que o paciente for dialisado, utilizando técnica asséptica e soluções anti-sépticas mencionadas na legislação nacional. Durante a realização do curativo, deve ser inspecionada a presença de hiperemia, secreções, hematomas e questionar o paciente sobre intercorrências como hipertermia, dor na inserção do cateter, sangramento local, entre outros⁽¹⁴⁾.

A realização de fístula arteriovenosa precocemente é a conduta que mais previne complicações. O treinamento especializado dos profissionais que manuseiam o cateter temporário duplo-lúmen colabora na redução da incidência dessas infecções.

Vale destacar que apesar da complicação infecciosa, os CTDL têm sido um avanço importante para as pessoas que necessitam de tratamento hemodialítico em situações emergenciais.

Conclusão

A análise evolutiva dos pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento hemodialítico por meio do cateter temporário duplo-lúmen apontou uma elevada ocorrência de infecção, especialmente comparada com outros estudos. Cabe ressaltar que a literatura nacional e internacional aponta índices entre 15 a 20%^(10,16,17).

Por outro lado, reduzir a incidência da infecção cruzada representa uma batalha que demanda a implementação de estratégias estruturadas num enfoque multiprofissional. Vale destacar que, atualmente, o índice de infecção nos serviços de saúde constitui um dos principais indicadores da qualidade da assistência. Evidentemente, o profissional da saúde não contamina voluntariamente sua clientela, mas a inobservância de princípios básicos da cadeia de infecção pode ter conseqüências drásticas.

Assim, é importante ter profissionais conscientes, competentes, atualizados, capacitados à autocrítica e ao desempenho do trabalho em equipe, com vistas a interferir positivamente no seu meio em benefício da coletividade. Acreditamos que o controle da infecção nos serviços de saúde depende, indiscutivelmente, do exercício de cidadania, e, portanto, é uma obrigação de todo cidadão.

Um aspecto importante que merece ser destacado está relacionado ao exercício de determinadas profissões que expõem o trabalhador a uma ação lenta e contínua aos riscos ocupacionais. Quando falamos em cuidado direto à saúde a ele está inerente uma proximidade física e em contato mais ou menos constante entre o executor e o receptor do cuidado. Essas situações aumentam as oportunidades à disseminação de microrganismos, expondo ambos a risco de aquisição e de se tornarem, na ausência de sintomas, “portadores sãos”⁽²⁹⁾.

Quanto à diversidade de desempenho desses profissionais, é possível especular que os mesmos são seres humanos, sujeitos sociais e culturais, que no percurso adquiriram experiências e vivências ímpares, as quais culminaram na construção de conhecimentos, valores e identidades, um saber socialmente construído⁽³⁰⁾.

Entendemos que outras pesquisas acerca do uso do cateter temporário duplo-lúmen são necessárias no sentido de elucidar questionamentos ainda sem respostas, auxiliar a tomada de decisões frente às controvérsias, apoiar a implementação de novas tecnologias, produção do conhecimento e sua aplicabilidade na prática, e assim repercutir na qualidade da assistência e de vida dos portadores de insuficiência renal crônica em tratamento hemodialítico.

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Correspondência:
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