Pregunta Nro 11
¿Usted cree que los clínicos y cirujanos tienen una idea clara acerca de lo que significa la categoría I y cómo aplicarla para el tratamiento anti bacteriano del paciente?
c Sí, la mayoría (0)
c No, la mayoría (11)
c Apenas algunos (0)


Pregunta Nro 12
¿Cuales de las siguientes aseveraciones sobre Acinetobacter baumanni calcoaceticus complex (Abc) le parecen correctas?

A - o Rifampicina es a menudo activa y sinergiza con imipenem, tobramicina y colistina
::: Si (4)
::: No (3)
::: No sabe (3)

B - o ¿Lo mismo es valido para doxicilina?
Si (1)
No (4)
No sabe (5)

C - o Minociclina es activa in vitro sobre más de 80% de aislados

D - o Las curvas de letalidad y experiencias en ra­to­nes demuestran que sulbactam y minociclina tienen poca accion bactericida.
::: Si (4)
::: No (2)
::: No sabe (4)

E - o Un aislado de Abc que presenta CIM de 16/8 para CPZ/SB no debiera ser tratada con ese único ATB.
::: Si, debiera (2)
::: No debiera (4)
::: No sabe (4)

F - o Ni cefepima ni PTZ son indicados como tratamiento empírico de estas infecciones
::: No son indicadas (8)
::: Sí son indicadas (2)

G - o Es posible que una cepa de Abc sea sensible a imipenem pero resistente a meropenem.
::: Posible (5)
::: No es posible (4)
::: No sabe (1)

H - o Es rarísimo que una cepa de ABC sea sensible a ertapenem y resistente a meropenem.
::: Es rarísimo (5)
::: No es posible (2)
::: No sabe (3)


Pregunta Nro 13
Con respecto a “efecto del inóculo” cree usted que:

Se trata de un artificio.
::: Si (0)
::: No (9)
::: No sabe (1)

Es real pero sólo tiene importancia in vitro.
::: Si (0)
::: No (9)
::: No sabe (1)

Es real pero tiene mucha importancia terapéutica.
::: Si (10)
::: No (0)


Pregunta Nro 14
Usted hace uso de la “expert interpretation” (interpretación por expertos) en la elaboración de sus informes?
::: No sé de que se trata (3)
::: La utilizo sólo en casos excepcionales (0)
::: Lo tomo en cuenta para información personal pero no para modificar el informe (2)
::: No incluyo esta modificación en las estadísticas de resistencia (1)
::: Sí, incluyo esta modificación en las estadísticas de resistencia (4)

Pregunta Nro 15
Cuando utiliza el E-test:
::: ¿Informa todos los valores presentes en la tira? (3)
::: ¿Solo informa los valores dobles correspondientes a los esquemas propuestos
por CLSI? (6)
::: Nunca usamos E-test (1)


Seguidamente se incluyen los comentarios que surgen de opiniones remitidas por todos los encuestados.


Pregunta 1: La incubación a temperaturas superiores a 35ºC no permite la detección correcta de resistencia en estafilococos a oxacilina (CLSI 2006).


Pregunta 2: Si no está automatizado lo correcto es el control cada 24h (CLSI 2006).


Pregunta 3: El registro diario documentado de la temperatura de la estufa es fundamental (CLSI 2006).


Pregunta 4: Evidentemente algunos no entendieron la pregunta, como surge de 2 las respuestas de “todos ellos”.
Como se menciono la temperatura de 35ºC es fundamental para la detención de oxacilino resistentes en estafilococos y no interfiere con la detección de sensibilidad a otros géneros.
Para clasificar Acinetobacter dentro del grupo baumannii-calcoaceticus, que es la especie del género mas frecuente en el medio hospitalario, el crecimiento a 44ºC es crucial.


Pregunta 5:
1) Hoy día, ante la creciente resistencia en Acinetobacter spp y P. aeruginosa, el uso de colistina está internacionalmente considerado. Por lo que en cepas multiresistentes es aconsejable su ensayo.
2) No se puede usar el método de difusión en discos con polimixina B ni colistina (CLSI 2006).
3) La macrodilución en agar no es recomendada por ninguna entidad internacional.


Pregunta 6: Resulta difícil entender cómo y con qué bases se informa en muchos países de L.A sensibilidad a CPZ-SB en Acinetobacter spp. Es conocido que la actividad depende únicamente de la acción de SB. El corte de 16/8 usado para cefoperazona SB implica que se supone que 8mg/L de SB representan una concentración suficiente para eliminar Acinetobacter. La literatura española demuestra que el punto de corte para SB debiera estar entre 4 y 8mg/L. Estos datos son compatibles con la FC/FD de SB.


Pregunta 7: La CLSI no se ha expedido sobre el punto de corte para colistina en las especies mencionadas, la Societé Française de Microbiologie y el Grupo español Mensura sugieren un corte de S < 2mg/L.


Pregunta 8: Es un error efectuar la prueba de beta-lactamasa sin determinar simultáneamente la sensibilidad a ampicilina, una aislado de un H. influenzae (cepas BLNAR) puede ser resistente por problemas relacionados a PLP y ser beta lactamasa negativa.
El agar achocolatado es un medio no estandarizado, de composición variable según su preparación y pueden observarse resultados erróneos con su empleo. Aunque no se disponga de medio HTM comercializados en muchos países de A.L debe tenerse en cuenta que no es difícil preparar el medio “casero”.


Pregunta 9: El uso de sangre humana además de poner contener inhibidores (ATB, anticuerpos…) puede dar lugar a falsas reacciones hemolíticas; un factor limitante en muchos países de A.L es el elevado costo de las placas de agar sangre pre-preparadas.


Pregunta 10: Es evidente que existe una confusión como lo demuestra el empate en las repuestas. Algunos encuestados refirieron recomendaciones de OPS que no incumben a quienes no participan de sus programas. Para eso está la CLSI cuya posición es clara usan las 3 categorías. Pero advierten que las cepas intermedias pueden causar inconvenientes en pacientes comprometidos. Uno de los encuestados recordó las palabras de Fernando Baquero, quien opinaba que si un aislado es intermedio, ya tiene un mecanismo de resistencia, que se puede seleccionar por uso del ATB y/o por hipermutación.
Es muy distinto el criterio de anotar el resultado I en un programa de vigilancia y el de informarlo al médico tratante.


Pregunta 11: Hubo una llamativa unanimidad en que la mayoría de los clínicos y/o cirujanos ignoran el significado de la categoría intermedia.
Resulta importante que los miembros de API difundan el concepto.


Pregunta 12: Contiene diversos interrogantes, alguno de ellos conflictivos, relacionados a una especie bacteriana que un problema en las UCI de L.A como es Acinetobacter es llamativo el porcentaje de participantes que no emiten opinión.
A) Existen numerosos trabajos que demuestran la ventaja de la triple combinación, ej.: RFP + IMI + TOBRA.
B) Doxiciclina no tiene actividad útil sobre Acinetobacter baumannii.
C) Minociclina es efectiva cerca del 90% de aislados de Acinetobacter. Si bien es bacteriostática, ha demostrado efectividad para el tratamiento de pacientes externados.
D) Sin duda, SB y minociclina son bacteriostaticos y los trabajos que pretenden demostrar bactericidia han demostrado ser falaces.
E) Por lo mencionado previamente un aislado con CIM 16/8mg/L para CPZ/SB no puede ser considerado útil para el tratamiento para una infección con Acinetobacter ya que depende solamente de la concentración de SB.
F) Ni cefepima ni PTZ están indicados para el tratamiento de infecciones por Acinetobacter.
G) Es posible, aunque infrecuente, que una cepa de Acinetobacter sea sensible a imipenem y resistente a meropenem, puede haber razones de eflujo.
H) Es rarísimo que una cepa sea sensible a ertapenem y resistente a ertapenem. Ertapenem es menos activa frente a BGNNF.


Pregunta 13: Esta pregunta contó con una unanimidad total, la mayor parte de los encuestados entiende que si bien hay motivos para pensar que correlacionando CIM con FC/FD el alto inóculo no es un problema crucial, las fallas clínicas son evidentes cuando los inóculos son elevados, de ahí la importancia del drenaje de las colecciones purulentas.



Dr. José María Casellas
Presidente del Comité de Resistencia a Antibacterianos
Asociación Panamericana de Infectología
Miembro del Advisory Board de CLSI (ex NCCLS)