Resultados
La presente investigación detectó 418 pacientes con IIH en 6152 pacientes encuestados para una tasa de 6,8% pacientes infectados por cada 100 encuestados (IC9 5%: 6,2-7,4), acumulando 504 infecciones que representan una tasa de infecciones de 8,2%.

El grupo de edades con mayor prevalencia de IIH fue el de 7 a 27 días (20,4%) (gráfico 1), disminuyó al aumentar la edad, hasta alcanzar su frecuencia más baja en el grupo de 10 a 14 años y vuelve a elevarse en los grupos de 15 a 64 y 65 años y más con 8,3% y 8,6%, respectivamente.



Las tasas de infecciones variaron de 0 a 24,3% entre hospitales. Según la categoría de hospital, los Clínico-Quirúrgicos presentaron la mayor prevalencia de infecciones con 11,4%, seguidos de los hospitales de Especialidades (9,7%), los Materno infantiles (7,5%), los Generales (6,7%) y los Pediátricos (6%).

Según el número de camas, los hospitales que contaban entre 250 y 500 camas fueron los de mayor prevalencia de infecciones (9,6%).

Según la categoría de la Sala/Servicio, las tasas más elevadas fueron encontradas en los servicios de Atención Progresiva al paciente grave (24,6%), los servicios quirúrgicos le siguieron en orden decreciente de frecuencia con 10,3%. Los servicios de Quemados y Cirugía Reconstructiva, Cirugía Cardiovascular, ORL y Litotricia presentaron tasas superiores a la media para este tipo de servicio. Como grupo, los servicios clínicos presentaron la tasa más baja de infecciones (4,6%) y en rangos intermedios se colocaron Pediatría y Ginecología/Obstetricia (tabla 1).



El 76% de las IIH se encontraron agrupadas en 7 localizaciones (gráfico 2). La infección del Sitio Quirúrgico fue la localización de mayor frecuencia, 23% del total con una tasa de prevalencia de 1,9%. En forma decreciente se encuentran el Tracto Respiratorio Bajo, el Tracto Respiratorio Alto, la Piel, el Tracto Urinario, la infección arterial o venosa y la sepsis del torrente sanguíneo. Cuando estratificamos por Salas/Servicios, las mayores tasas de prevalencia (18,7%) ocurrieron en los Cuidados Progresivos al paciente grave y las más bajas en los servicios pediátricos (3,4%).



El diagnóstico microbiológico (aislamiento e identificación de microorganismos causales) fue alcanzado en sólo 34% de todas las infecciones nosocomiales. Al 13% de los pacientes se le realizó exámenes, pero los gérmenes no fueron identificados y al 53% restante no se le realizó ninguna investigación microbiológica.
Fueron aislados 174 patógenos; de ellos, alrededor del 94% estaba constituido por bacterias, 71% gram negativas y 29% gram positivas. Los patógenos más frecuentes fueron Escherichia coli con el 21%. En orden decreciente aparecieron Staphyloccocus, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas, que en conjunto representaron el 70% del total de los patógenos aislados. Los hongos, constituidos en su totalidad por Candida spp., alcanzaron el 3,4% mientras que los virus solamente el 0,6% (gráfico 3).



Discusión
En nuestro país han sido realizados numerosos trabajos de prevalencias en hospitales, algunos con alcance regional. Esta investigación es la primera que se realiza siguiendo un diseño de participación nacional, aleatorizado y estratificado por número de camas y categoría del hospital.

Las comparaciones de tasas de prevalencia entre distintos hospitales son cada vez más criticadas por la falta de homogeneidad pudiendo presentar dificultades debido a que las definiciones o diseños no están totalmente uniformados^(4,5). Sin embargo, podemos colocar nuestros resultados generales con tasas superiores a estudios realizados en Europa durante las décadas del 80 y del 90 pasadas. Países como Alemania⁽⁶⁾, Checoslovaquia⁽⁷⁾, Italia⁽⁸⁾, España⁽⁹⁾, Francia⁽¹⁰⁾, Noruega⁽¹¹⁾ y Grecia⁽¹²⁾, y otros como Australia⁽¹³⁾, Islas Mauricio⁽¹⁴⁾ y Líbano⁽¹⁵⁾ realizaron encuestas nacionales de prevalencia de IIH cuyas cifras generales oscilaron entre 3,5% y 6,8%. Con excepción del estudio realizado en el Líbano, en el resto de los trabajos anteriormente citados existieron diferencias con nuestro diseño. Por ejemplo, en algunos la participación de los hospitales que reunían los criterios de inclusión fue voluntaria y en otras los autores estudiaron el grupo más importante de las localizaciones de las IIH y no la totalidad.

En otros estudios se aprecian resultados muy cercanos a los nuestros como en el de Mayon-White⁽¹⁶⁾ realizado en 47 hospitales de 14 países de 4 continentes y el llevado a cabo en Suiza en el 2002⁽¹⁷⁾ e incluso en otros las tasas generales de prevalencia son aún mayores^(18-21).

No existieron diferencias significativas en las tasas de IIH entre las diferentes categorías de hospitales (p = 0.69). De forma similar la proporción de pacientes que en dichos hospitales fueron intervenidos quirúrgicamente tampoco fue estadísticamente diferente (p = 0.21). Los pacientes sometidos a cirugía también tienen altas posibilidades de recibir procederes invasivos tales como intubación endotraqueal y/o ventilación mecánica, inserción de catéteres uretrales y dispositivos intravasculares, además de la operación^(22-28). Se conoce que a mayor número y duración de los procedimientos invasivos, mayor es el riesgo de adquirir IIH^{(24,25,28,29)}.

En nuestro estudio las tasas más altas de IIH ocurrieron en los hospitales con dotación intermedia de camas. La explicación pudiera estar relacionada con el hecho de que en los hospitales de mayor número de camas, a pesar del lógico aumento del riesgo, se encuentran los recursos humanos más especializados y con mayor cantidad de miembros en función de la prevención y control de las IIH. Por su parte los hospitales con menor dotación de camas realizan menos procedimientos de riesgo para adquirir IIH.

Los servicios con mayores tasas resultaron ser los Cuidados Progresivos, lo cual coincide con prácticamente la totalidad de las investigaciones consultadas. Estudios internacionales hacen referencia a la susceptibilidad a las IIH en los pacientes ingresados en esta categoría de servicio^(30-32). En ellos, los pacientes están sometidos a los procedimientos más invasivos, las enfermedades que motivan su presencia en el servicio son más severas, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos soslayan las barreras defensivas del organismo para la infección y los tratamientos aumentan la inmunodepresión y pueden condicionar la aparición de resistencia bacteriana.

En segundo lugar se encontró el área quirúrgica y dentro de ella la Cirugía Cardiovascular. Otorrinolaringología presentó tasas elevadas, pero estas infecciones estuvieron concentradas en los pacientes oncológicos, 83% del total (dato no expuesto). Está ampliamente demostrado que una variedad de defectos en la defensa del huésped ocurren en los pacientes con enfermedades malignas que reciben tratamientos quimioterápicos. La neutropenia es de hecho el principal defecto de estos pacientes⁽³³⁾.

La infección del Sitio Quirúrgico fue la principal localización de las IIH, al igual que los resultados en las Islas Mauricio⁽¹⁴⁾ y en Suiza⁽²¹⁾. En la mayoría de los reportes de prevalencias nacionales revisadas esta localización aparece en segundo o tercer lugares de frecuencia.

Reportes internacionales citan el Tracto Urinario como la localización más frecuente de las IIH. Esta en nuestro medio estuvo situada en el quinto lugar. Nuestros datos coinciden con los resultados de Gikas et al.⁽¹⁸⁾, Sax et al.⁽²¹⁾ y Jepsen et al.⁽¹⁴⁾, quienes en sus estudios esta localización fue la segunda en orden de frecuencia. En la prevalencia realizada en el Líbano⁽¹⁵⁾ ocupó el tercer lugar después del Tracto respiratorio bajo y el Sitio quirúrgico. El hecho de no ser el Tracto Urinario el de mayor prevalencia en esta investigación se corresponde con nuestros datos de vigilancia continua por incidencia acumulada⁽³⁴⁾ lo que nos orienta hacia la ausencia de subregistro. Posteriores estudios deberán ser realizados en Cuba para profundizar en estos resultados.

La falta de indicación de estudios microbiológicos en aproximadamente la mitad de las IIH indica que un alto por ciento de tratamientos antibióticos continúa siendo empírico, a pesar de contar con los laboratorios en el propio hospital o existir la posibilidad de su realización en laboratorios provinciales (regionales), en el caso de algunos hospitales de menos de 250 camas. Otros estudios en diferentes países también reportan la poca utilización del recurso microbiológico para el diagnostico del agente causal de las IIH. El Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en España (EPINE), realizado por Vaqué et al.⁽⁹⁾ compara el 33,8% en el año 1990, con un discreto aumento al 35,8% para 1997. Nuestros resultados son equivalentes a estos autores. Otros estudios consideran necesario aumentar la utilización de este recurso diagnóstico a pesar de tener resultados por encima del 55%^(6,18). Sería necesario buscar las posibles causas en nuestro medio a partir de estudios cualitativos que pudieran ofrecer datos sobre el conocimiento, las actitudes y el comportamiento frente la utilización de estos recursos.

De forma similar a otros reportes^(7,8,15,18), fueron los gérmenes Gram-negativos, como grupo, los de mayor frecuencia en la etiología de las IIH, aislados alrededor de dos veces y medio más que los grampositivos. El aislamiento predominante de E. coli, semejante a los resultados de Sramova et al.⁽⁷⁾ y Moro et al.⁽⁸⁾.

A manera de conclusión, los resultados del presente trabajo evidencian la necesidad de continuar en la mejora permanente de las técnicas de vigilancia y profundización de la investigación en los factores que permiten el desarrollo de las IIH en los hospitales en Cuba. A su vez se hace necesario investigar las causas y factores de riesgo en los servicios más prevalentes, los grupos de pacientes más afectados, las operaciones de mayor riesgo y la frecuencia relativa de cada localización, entre otros aspectos. Igualmente, se deberán fortalecer las medidas implantadas como parte del programa nacional para disminuir el riesgo de adquirir dichas infecciones.

Correspondencia:
Dr. Francisco Izquierdo-Cubas
Dpto. Epidemiología Hospitalaria.
Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
San Lázaro No. 701 esq. Belascoaín, La Habana, Cuba. E-mail: fizq@infomed.sld.cu